Thyrotoxicose, hyperthyroïdie, symptômes, hyperthyroïdie subclinique, hyperthyroïdie

La thyréotoxicose est un syndrome qui survient dans diverses conditions pathologiques du corps humain. La fréquence de la thyréotoxicose en Europe et en Russie est de 1,2%

La thyréotoxicose est un syndrome qui survient dans diverses conditions pathologiques du corps humain. La fréquence de la thyréotoxicose en Europe et en Russie est de 1,2% (Fadeev V.V., 2004). Mais le problème de la thyréotoxicose est déterminé non pas tant par sa prévalence que par la sévérité des conséquences: influençant les processus métaboliques, elle conduit au développement de changements sévères dans de nombreux systèmes corporels (cardiovasculaire, nerveux, digestif, reproducteur, etc.).

Le syndrome de thyréotoxicose, qui consiste en l'action excessive de la thyroxine et des hormones triiodothyronine (T4 et T3) sur les organes cibles, dans la plupart des cas cliniques est une conséquence de la pathologie thyroïdienne.

La glande thyroïde est située sur la surface avant du cou, couvrant l'avant et les côtés des anneaux supérieurs de la trachée. En forme de fer à cheval, il se compose de deux lobes latéraux reliés par un isthme. La pose de la glande thyroïde se produit à 3-5 semaines de développement embryonnaire, et de 10 à 12 semaines, elle acquiert la capacité de capturer l'iode. Étant la plus grande glande endocrine du corps, elle produit des hormones thyroïdiennes (TG) et de la calcitonine. L'unité morphofonctionnelle de la glande thyroïde est un follicule, dont la paroi est formée d'une seule couche de cellules épithéliales - les thyrocytes, et leur produit sécrétoire - colloïde - est contenu dans la lumière.

Les thyrocytes capturent les anions iodés du sang et, en les attachant à la tyrosine, éliminent les composés obtenus sous forme de tri- et tétraiodothyronines dans la lumière du follicule. La plupart de la triiodothyronine n'est pas formée dans la glande thyroïde elle-même, mais dans d'autres organes et tissus, par l'élimination de l'atome d'iode de la thyroxine. La partie restante de l'iode après le clivage est à nouveau piégée par la glande thyroïde pour participer à la synthèse des hormones.

La régulation de la fonction thyroïdienne est contrôlée par l'hypothalamus, qui produit le facteur de libération de la thyrotropine (thyrolibérine), sous l'influence duquel la glande pituitaire (TSH) est libérée, ce qui stimule la glande thyroïde à produire T3 et T4. Il existe une rétroaction négative entre le niveau d'hormones thyroïdiennes dans le sang et la TSH, en raison de laquelle leur concentration optimale dans le sang est maintenue.

Le rôle des hormones thyroïdiennes:

Les causes de la thyréotoxicose

Un excès d'hormones thyroïdiennes dans le sang peut être la conséquence de maladies se manifestant par une hyperfonctionnement de la glande thyroïde ou sa destruction - dans ce cas, la thyréotoxicose est due à l'entrée passive de T4 et T3 dans le sang. De plus, il peut y avoir des raisons indépendantes de la glande thyroïde - une surdose d'hormones thyroïdiennes, un tératome ovarien sécrétant T4 et T3 et des métastases cancéreuses thyroïdiennes (tableau 1).

Hyperthyroïdie. La première place parmi les maladies accompagnées d'une formation et d'une sécrétion accrues d'hormones thyroïdiennes est occupée par le goitre toxique diffus et le goitre toxique multinodulaire..

Le goitre toxique diffus (DTZ) (maladie de Bazedov-Graves, maladie de Pari) est une maladie auto-immune systémique avec une prédisposition héréditaire, qui est basée sur la production d'auto-anticorps stimulants vis-à-vis des récepteurs TSH situés sur les thyréocytes. La prédisposition génétique est mise en évidence par la détection d'auto-anticorps circulants chez 50% des parents de DTZ, la détection fréquente de l'haplotype HLA DR3 chez les patients et une combinaison fréquente avec d'autres maladies auto-immunes. La combinaison de DTZ avec une insuffisance surrénale chronique auto-immune, un diabète sucré de type 1, ainsi que d'autres endocrinopathies auto-immunes est appelée syndrome polyglandulaire auto-immune de type 2. Il est à noter que les femmes sont malades 5 à 10 fois plus souvent que les hommes, la manifestation de la maladie se produit chez les jeunes et les adultes. La prédisposition héréditaire sous l'influence de facteurs déclenchants (infection virale, stress, etc.) conduit à l'apparition d'immunoglobulines stimulant la thyroïde dans le corps - facteurs LATS (stimulateur thyréoïde à action longue, stimulateur thyroïdien à action prolongée). Entrant en interaction avec les récepteurs des hormones thyréotropes sur les thyréocytes, les anticorps stimulant la thyroïde provoquent une augmentation de la synthèse des hormones T4 et T3, ce qui conduit à l'apparition d'une thyréotoxicose [2].

Goitre toxique multinodulaire - se développe avec un manque chronique prolongé d'iode dans les aliments. En fait, c'est l'un des maillons de la chaîne des états pathologiques successifs de la glande thyroïde, qui se forment dans des conditions de carence en iode de gravité légère à modérée. Le goitre diffus non toxique (DNZ) devient un goitre nodulaire (multinodulaire) non toxique, puis l'autonomie fonctionnelle de la glande thyroïde se développe, qui est la base physiopathologique du goitre toxique multinodulaire. En cas de carence en iode, la glande thyroïde est exposée à l'effet stimulant de la TSH et des facteurs de croissance locaux, qui provoquent l'hypertrophie et l'hyperplasie des cellules folliculaires de la glande thyroïde, ce qui conduit à la formation du struma (stade du MDN). La base du développement de nœuds dans la glande thyroïde est la microhétérogénéité des cellules thyroïdiennes - diverses activités fonctionnelles et prolifératives des cellules thyroïdiennes.

Si la carence en iode persiste pendant de nombreuses années, alors la stimulation de la glande thyroïde, devenant chronique, provoque une hyperplasie et une hypertrophie dans les thyrocytes, qui ont l'activité proliférative la plus prononcée. Ce qui conduit finalement à l'apparition d'accumulations focales de thyrocytes avec la même sensibilité élevée aux effets stimulants. Dans des conditions d'hyperstimulation chronique continue, la division active des cellules thyroïdiennes et les processus réparateurs retardés dans ce contexte conduisent au développement de mutations activatrices dans l'appareil génétique des cellules thyroïdiennes, conduisant à leur fonctionnement autonome. Au fil du temps, l'activité des thyrocytes autonomes conduit à une diminution du taux de TSH et à une augmentation du contenu en T3 et T4 (phase de thyrotoxicose cliniquement évidente). Étant donné que le processus de formation de l'autonomie fonctionnelle de la glande thyroïde se prolonge dans le temps, la thyrotoxicose iodée se manifeste dans les groupes plus âgés - après 50 ans [3, 4].

Thyrotoxicose pendant la grossesse. La fréquence de la thyrotoxicose chez la femme enceinte atteint 0,1%. Sa principale raison est le goitre diffus et toxique. La thyréotoxicose réduisant la fertilité, une forme sévère de la maladie est rarement observée chez la femme enceinte. Souvent, une grossesse survient pendant ou après le traitement médicamenteux de la thyréotoxicose (car ce traitement rétablit la fertilité). Pour éviter les grossesses non désirées, les contraceptifs sont recommandés pour les jeunes femmes atteintes de thyréotoxicose recevant des thionamides.

L'adénome thyroïdien toxique (maladie de Plummer) est une tumeur thyroïdienne bénigne qui se développe à partir de l'appareil folliculaire, produisant de façon autonome des hormones thyroïdiennes. Un adénome toxique peut se produire dans un nœud non toxique préexistant.En liaison avec cela, le goitre euthyroïdien nodulaire est considéré comme un facteur de risque pour le développement d'un adénome toxique. La pathogenèse de la maladie est basée sur une hyperproduction autonome d'hormones thyroïdiennes par un adénome, qui n'est pas régulé par l'hormone stimulant la thyroïde. L'adénome sécrète en grande quantité principalement de la triiodothyronine, ce qui conduit à la suppression de la production d'hormone stimulant la thyroïde. Cela réduit l'activité des tissus restants de la glande thyroïde entourant l'adénome.

Les adénomes hypophysaires sécrétant de la TSH sont rares; ils représentent moins de 1% de toutes les tumeurs hypophysaires. Dans les cas typiques, la thyrotoxicose se développe dans un contexte de niveaux normaux ou élevés de TSH..

Résistance sélective de l'hypophyse aux hormones thyroïdiennes - une condition dans laquelle il n'y a pas de rétroaction négative entre le niveau d'hormones thyroïdiennes de la glande thyroïde et le niveau de TSH de l'hypophyse, est caractérisée par un niveau normal de TSH, une augmentation significative des niveaux de T4 et T3 et de la thyréotoxicose (car la sensibilité des autres tissus cibles aux hormones thyroïdiennes n'est pas cassé). La tumeur hypophysaire chez ces patients n'est pas visualisée..

La dérive des bulles et le choriocarcinome sécrètent de grandes quantités de gonadotrophine chorionique (CG). La gonadotrophine chorionique, de structure similaire à la TSH, provoque une suppression transitoire de l'activité stimulant la thyroïde de l'adénohypophyse et une augmentation du niveau de T4 libre. Cette hormone est un faible stimulant des récepteurs TSH sur les thyrocytes. Lorsque la concentration de CG dépasse 300 000 unités / l (ce qui est plusieurs fois supérieur à la concentration maximale de CG pendant une grossesse normale), une thyrotoxicose peut survenir. L'élimination de la dérive kystique ou de la chimiothérapie du choriocarcinome élimine la thyrotoxicose. Le niveau de CG peut augmenter de manière significative avec la toxicose des femmes enceintes et provoquer une thyréotoxicose [1].

Destruction de la glande thyroïde

La destruction des cellules thyroïdiennes, dans laquelle les hormones thyroïdiennes pénètrent dans la circulation sanguine et, par conséquent, le développement de la thyréotoxicose, s'accompagne de maladies inflammatoires de la glande thyroïde - thyroïdite. Il s'agit principalement de thyroïdite auto-immune transitoire (AIT), qui comprend l'AIT indolore («silencieux»), l'AIT post-partum et l'AIT induite par les cytokines. Avec toutes ces options, des changements de phase se produisent dans la glande thyroïde associés à une agression auto-immune: dans le cours le plus typique, la phase de thyrotoxicose destructrice est remplacée par une phase d'hypothyroïdie transitoire, après quoi, dans la plupart des cas, la fonction thyroïdienne est restaurée.

La thyroïdite post-partum survient dans le contexte d'une réactivation excessive du système immunitaire après une immunosuppression gestationnelle naturelle (phénomène de rebond). La forme indolore («silencieuse») de la thyroïdite se produit de la même manière que la post-partum, mais seul le facteur provoquant est inconnu, elle se déroule indépendamment de la grossesse. La thyroïdite induite par les cytokines se développe après l'administration de médicaments d'intérêtferon pour diverses maladies [2].

Le développement de la thyréotoxicose est possible non seulement avec une inflammation auto-immune de la glande thyroïde, mais aussi avec ses dommages infectieux, lorsque se développe une thyroïdite granulomateuse subaiguë. On pense que la cause de la thyroïdite granulomateuse subaiguë est une infection virale. Les agents pathogènes seraient le virus Coxsackie, les adénovirus, le virus des oreillons, les virus ECHO, les virus de la grippe et le virus Epstein-Barr. Il existe une prédisposition génétique à la thyroïdite granulomateuse subaiguë, car l'incidence est plus élevée chez les individus avec l'antigène HLA-Bw35. La période prodromique (qui dure plusieurs semaines) est caractérisée par des myalgies, une fièvre de bas grade, une mauvaise santé générale, une laryngite et parfois une dysphagie. Le syndrome de thyréotoxicose survient chez 50% des patients et apparaît au stade de manifestations cliniques prononcées, qui incluent des douleurs d'un côté de la face avant du cou, irradiant généralement vers l'oreille ou la mâchoire inférieure du même côté.

Autres causes de thyrotoxicose

La thyréotoxicose médicamenteuse est une cause fréquente de thyréotoxicose. Souvent, le médecin prescrit des doses excessives d'hormones; dans d'autres cas, les patients prennent secrètement des quantités excessives d'hormones, parfois dans le but de perdre du poids.

T4- et T3-la sécrétion d'un tératome ovarien (struma ovarien) et de grandes métastases hormono-actives du cancer folliculaire de la thyroïde sont des causes très rares de thyrotoxicose.

Le tableau clinique du syndrome de thyrotoxicose

Le système cardiovasculaire. L'organe cible le plus important pour la fonction thyroïdienne altérée est le cœur. En 1899, R. Kraus a inventé le terme «cœur thyréotoxique», qui fait référence au complexe de symptômes des troubles du système cardiovasculaire causés par l'effet toxique de l'excès d'hormones thyroïdiennes, caractérisé par le développement d'une hyperfonction, d'une hypertrophie, d'une dystrophie, d'une cardiosclérose et d'une insuffisance cardiaque.

La pathogenèse des troubles cardiovasculaires dans la thyrotoxicose est associée à la capacité du TG à se lier directement aux cardiomyocytes, ayant un effet inotrope positif. De plus, en augmentant la sensibilité et l'expression des adrénorécepteurs, les hormones thyroïdiennes provoquent des changements hémodynamiques importants et le développement d'une pathologie cardiaque aiguë, en particulier chez les patients atteints de maladie coronarienne. Il y a une augmentation de la fréquence cardiaque, une augmentation du volume systolique (UO) et du volume minute (MO), une accélération du flux sanguin, une diminution de la résistance vasculaire totale et périphérique (OPSS) et un changement de la pression artérielle. La pression systolique augmente modérément, la pression diastolique reste normale ou faible, entraînant une augmentation de la pression cardiaque. En plus de tout ce qui précède, la thyrotoxicose s'accompagne d'une augmentation du volume de sang circulant (BCC) et de la masse érythrocytaire. La raison de l'augmentation du BCC est un changement du taux sérique d'érythropoïétine en fonction d'un changement du niveau sérique de la thyroxine, ce qui conduit à une augmentation de la masse des globules rouges. En raison d'une augmentation du volume et de la masse infimes de sang en circulation, d'une part, et d'une diminution de la résistance périphérique, d'autre part, de la pression cardiaque et de la charge cardiaque dans l'augmentation de la diastole.

Les principales manifestations cliniques de la pathologie cardiaque dans la thyrotoxicose sont la tachycardie sinusale, la fibrillation auriculaire (MP), l'insuffisance cardiaque et la forme métabolique de l'angine de poitrine. Si le patient souffre d'une maladie coronarienne (CHD), d'hypertension, de malformations cardiaques, la thyrotoxicose ne fera qu'accélérer la survenue d'arythmies. Il y a une dépendance directe des MP sur la gravité et la durée de la maladie.

La principale caractéristique de la tachycardie sinusale est qu'elle ne disparaît pas pendant le sommeil et qu'une activité physique insignifiante augmente considérablement la fréquence cardiaque. Dans de rares cas, une bradycardie sinusale se produit. Cela peut être dû à des changements congénitaux ou à l'épuisement de la fonction du nœud sinusal avec le développement de son syndrome de faiblesse.

La fibrillation auriculaire survient dans 10 à 22% des cas, et la fréquence de cette pathologie augmente avec l'âge. Au début de la maladie, la fibrillation auriculaire est de nature paroxystique et, avec la progression de la thyréotoxicose, elle peut prendre une forme constante. Chez les jeunes patients sans pathologie cardiovasculaire concomitante, après résection thyroïdienne subtotale ou traitement thyréostatique réussi, le rythme sinusal est rétabli. Un rôle important dans la pathogenèse de la fibrillation auriculaire est joué par le déséquilibre électrolytique, plus précisément, une diminution du niveau de potassium intracellulaire dans le myocarde, ainsi que l'épuisement de la fonction nomotrope du nœud sinusal, ce qui conduit à son épuisement et à sa transition vers un rythme pathologique.

Pour la thyréotoxicose, les troubles du rythme auriculaire sont plus caractéristiques et l'apparition d'arythmies ventriculaires n'est caractéristique que d'une forme sévère. Cela peut être dû à une sensibilité plus élevée des oreillettes à l'effet arythmogène de la TSH par rapport aux ventricules, car la densité des récepteurs bêta-adrénergiques dans le tissu auriculaire prédomine. En règle générale, les arythmies ventriculaires se produisent avec une combinaison de thyrotoxicose et de maladies cardiovasculaires. Lorsque l'euthyroïdie persistante se produit, ils persistent [5].

Système musculo-squelettique. L'augmentation du catabolisme entraîne une faiblesse musculaire et une atrophie (myopathie thyréotoxique). Les patients ont l'air épuisés. La faiblesse musculaire se manifeste lors de la marche, de la montée en montée, de la levée des genoux ou de la levée de poids. Dans de rares cas, une paralysie thyrotoxique transitoire se produit, qui dure de plusieurs minutes à plusieurs jours..

Un niveau accru d'hormones thyroïdiennes conduit à un équilibre minéral négatif avec une perte de calcium, qui se manifeste par une résorption osseuse accrue et une absorption intestinale réduite de ce minéral. La résorption du tissu osseux prévaut sur sa formation, par conséquent, la concentration de calcium dans l'urine augmente.

Chez les patients souffrant d'hyperthyroïdie, de faibles niveaux de métabolite de la vitamine D-1,25 (OH) 2D sont trouvés, parfois une hypercalcémie et une diminution de l'hormone parathyroïdienne sérique. Cliniquement, tous ces troubles conduisent au développement d'une ostéoporose diffuse. La douleur osseuse, les fractures pathologiques, l'effondrement vertébral et la formation de cyphose sont possibles. L'arthropathie avec thyrotoxicose se développe rarement, comme un type d'arthrose hypertrophique avec épaississement des phalanges des doigts et réactions périostées.

Système nerveux. Les dommages au système nerveux avec la thyréotoxicose se produisent presque toujours, c'est pourquoi on l'appelait auparavant "neurothyroïdie" ou "thyronévrose". Le système nerveux central, les nerfs périphériques et les muscles sont impliqués dans le processus pathologique..

L'exposition à un excès d'hormones thyroïdiennes conduit principalement au développement de symptômes de caractère neurasthénique. Les plaintes d'irritabilité accrue, d'anxiété, d'irritabilité, de peurs obsessionnelles, d'insomnie, de changements de comportement - agitation, larmoiement, activité motrice excessive, perte de capacité de concentration (le patient passe brusquement d'une pensée à une autre), instabilité émotionnelle avec un changement d'humeur rapide de l'agitation sont typiques. à la dépression. Les vraies psychoses sont rares. Le syndrome d'inhibition et de dépression, appelé «thyrotoxicose apathique», survient généralement chez les patients âgés.

Les manifestations phobiques sont très caractéristiques de la thyrotoxicose. Il y a souvent une cardiophobie, une claustrophobie, une sociophobie.

En réponse au stress physique et émotionnel, des crises de panique se produisent, se manifestant par une forte augmentation de la fréquence cardiaque, une augmentation de la pression artérielle, une peau pâle, une bouche sèche, des frissons, une peur tremblante de la mort.

Les symptômes névrotiques de la thyréotoxicose ne sont pas spécifiques et, à mesure que la maladie se développe et s'aggrave, elle disparaît, entraînant de graves dommages aux organes..

Le tremblement est un symptôme précoce de la thyréotoxicose. Cette hyperkinésie persiste au repos et pendant les mouvements, et la provocation émotionnelle augmente sa sévérité. Le tremblement saisit les mains (le symptôme de Marie est le tremblement des doigts des bras étendus), les paupières, la langue et parfois tout le corps («symptôme du pôle télégraphique»).

À mesure que la maladie s'aggrave, fatigue, faiblesse musculaire, perte de poids diffuse, progression de l'atrophie musculaire. Chez certains patients, la faiblesse musculaire atteint une sévérité extrême et conduit même à la mort. Il est extrêmement rare en cas de thyrotoxicose sévère que des attaques soudaines de faiblesse musculaire généralisée (paralysie hypokaliémique thyrotoxique périodique), impliquant les muscles du tronc et des extrémités, y compris les muscles respiratoires, puissent soudainement se produire. Dans certains cas, la paralysie est précédée d'attaques de faiblesse dans les jambes, de paresthésie, de fatigue musculaire pathologique. La paralysie se développe rapidement. De telles attaques peuvent parfois être la seule manifestation de la thyréotoxicose. L'électromyographie chez les patients présentant une paralysie périodique révèle une polyphasie, une diminution des potentiels d'action, la présence d'une activité spontanée des fibres musculaires et des fasciculations.

La myopathie chronique thyréotoxique survient avec un cours prolongé de thyréotoxicose, caractérisée par une faiblesse progressive et une fatigue dans les groupes musculaires proximaux des membres, le plus souvent les jambes. On note des difficultés à monter les escaliers, à se lever d'une chaise, à se coiffer. Une hypotrophie musculaire symétrique des membres proximaux se développe progressivement..

Exophtalmie thyréotoxique. L'exophtalmie thyréotoxique se trouve toujours dans le contexte de la thyréotoxicose, plus souvent chez les femmes. L'écart oculaire chez ces patients est grand ouvert, bien qu'il n'y ait pas d'exophtalmie, ou qu'il ne dépasse pas 2 mm. Une augmentation de la fissure palpébrale se produit en raison de la rétraction de la paupière supérieure. D'autres symptômes peuvent être détectés: en regardant directement, une bande de sclérotique est parfois visible entre la paupière supérieure et l'iris (symptôme Dalrymple). En regardant vers le bas, l'abaissement de la paupière supérieure est en retard sur le mouvement du globe oculaire (symptôme Gref). Ces symptômes sont dus à une augmentation du tonus des muscles lisses qui soulèvent la paupière supérieure. La caractéristique est un clignotement rare (symptôme Stellwag), un léger tremblement des paupières quand elles se ferment, mais les paupières se ferment complètement. L'amplitude des mouvements des muscles extraoculaires n'est pas perturbée, le fond d'œil reste normal, les fonctions de l'œil ne souffrent pas. Le repositionnement de l'œil n'est pas difficile. L'utilisation de méthodes de recherche instrumentale, dont la tomodensitométrie et la résonance magnétique nucléaire, prouve l'absence de changements dans les tissus mous de l'orbite. Les symptômes décrits disparaissent avec une correction médicale de la dysfonction thyroïdienne [6].

Les symptômes oculaires de la thyréotoxicose doivent être distingués d'une maladie indépendante de l'ophtalmopathie endocrine.

Ophtalmopathie endocrinienne (Graves) - cette maladie est associée à des dommages aux tissus périorbitaires d'origine auto-immune, qui dans 95% des cas sont associés à des maladies auto-immunes de la glande thyroïde. Il est basé sur une infiltration lymphocytaire de toutes les formations de l'orbite et un œdème rétro-orbitaire. L'exophtalmie est le principal symptôme de l'ophtalmopathie de Graves. L'œdème et la fibrose des muscles oculomoteurs entraînent une restriction de la mobilité du globe oculaire et une diplopie. Les patients se plaignent de douleurs oculaires, de photophobie, de larmoiement. En raison de la non-fermeture des paupières, la cornée se dessèche et peut s'ulcérer. La compression du nerf optique et la kératite peuvent conduire à la cécité.

Système digestif. L'apport alimentaire augmente, chez certains patients, un appétit insatiable se produit. Malgré cela, les patients sont généralement minces. En raison de l'augmentation du péristaltisme, les selles sont fréquentes, mais la diarrhée est rare.

Le système reproducteur. La thyréotoxicose chez la femme réduit la fertilité et peut provoquer une oligoménorrhée. Chez les hommes, la spermatogenèse est supprimée et parfois la puissance diminue. La gynécomastie est parfois notée, en raison de la conversion périphérique accélérée des androgènes en œstrogènes (malgré le niveau élevé de testostérone). Les hormones thyroïdiennes augmentent la concentration de globuline se liant aux hormones sexuelles et augmentent ainsi la teneur totale en testostérone et en œstradiol; en même temps, les niveaux d'hormone lutéinisante sérique (LH) et d'hormone folliculo-stimulante (FSH) peuvent être à la fois élevés et normaux.

Métabolisme. Les patients sont généralement minces. L'anorexie est caractéristique des personnes âgées. Au contraire, chez certains jeunes patients, l'appétit augmente, ils prennent donc du poids. Étant donné que les hormones thyroïdiennes améliorent la production de chaleur, le transfert de chaleur est également amélioré par la transpiration, ce qui conduit à une polydipsie légère. Beaucoup ne tolèrent pas bien la chaleur. Chez les patients atteints de diabète sucré insulino-dépendant avec une thyréotoxicose, le besoin d'insuline augmente.

La glande thyroïde est généralement agrandie. La taille et la consistance du goitre dépendent de la cause de la thyréotoxicose. Dans une glande hyperfonctionnelle, le flux sanguin augmente, ce qui provoque l'apparition de bruit vasculaire local.

La crise thyréotoxique est une forte exacerbation de tous les symptômes de la thyréotoxicose, étant une complication grave de la maladie sous-jacente, accompagnée d'une hyperfonctionnement de la glande thyroïde (en pratique clinique, il s'agit généralement de goitre toxique). Les facteurs suivants contribuent au développement de la crise:

La pathogenèse de la crise consiste en un apport excessif d'hormones thyroïdiennes dans le sang et de graves dommages toxiques au système cardiovasculaire, au foie, au système nerveux et aux glandes surrénales. Le tableau clinique est caractérisé par une forte excitation (jusqu'à la psychose avec délire et hallucinations), qui est ensuite remplacée par l'adynamie, la somnolence, la faiblesse musculaire et l'apathie. A l'examen: le visage est fortement hyperémique; yeux grands ouverts (exophtalmie prononcée), clignotement rare; transpiration abondante, remplacée par la suite par une peau sèche en raison d'une déshydratation sévère; la peau est chaude, hyperémique; température corporelle élevée (jusqu'à 41–42 ° C).

La pression artérielle systolique élevée (BP), la pression artérielle diastolique sont considérablement réduites, avec une crise de grande envergure, la pression artérielle systolique diminue fortement, le développement d'une insuffisance cardiovasculaire aiguë; la tachycardie jusqu'à 200 battements par minute entre dans la fibrillation auriculaire; les troubles dyspeptiques s'intensifient: soif, nausées, vomissements, selles molles. Élargissement possible du foie et développement d'un ictère. La poursuite de la progression de la crise entraîne une perte d'orientation, des symptômes d'insuffisance surrénale aiguë. Les symptômes cliniques d'une crise augmentent souvent en quelques heures. La TSH dans le sang peut ne pas être détectée, mais le niveau de T4 et T3 est très élevé. L'hyperglycémie est observée, les valeurs de l'urée, l'augmentation de l'azote, l'état acido-basique et la composition électrolytique du sang changent - le taux de potassium est élevé, le sodium - diminue. La leucocytose avec un déplacement neutrophile vers la gauche est caractéristique.

Diagnostique

Si une thyréotoxicose est suspectée, l'examen comprend deux étapes: une évaluation de la fonction de la glande thyroïde et une explication de la cause de l'augmentation des hormones thyroïdiennes.

Évaluation de la fonction thyroïdienne

1. La T4 totale et la T4 libre sont élevées chez presque tous les patients atteints de thyréotoxicose.

2. Le T3 total et le T3 libre sont également élevés. Chez moins de 5% des patients, seule la T3 totale est élevée, tandis que la T4 totale reste normale; ces conditions sont appelées thyrotoxicose T3.

3. Le niveau basal de TSH est fortement réduit ou la TSH n'est pas déterminée. Un échantillon avec de la thyrolibérine est facultatif. Les taux basaux de TSH sont réduits chez 2% des personnes âgées atteintes d'euthyroïdie. Des niveaux basaux ou normaux de TSH contre des niveaux élevés de T4 total ou T3 total indiquent une thyréotoxicose causée par un excès de TSH.

4. Thyroglobuline. Une augmentation du taux de thyroglobuline sérique est détectée dans diverses formes de thyrotoxicose: goitre toxique diffus, thyroïdite subaiguë et auto-immune, goitre multinodulaire toxique et non toxique, goitre endémique, goitre endémique, cancer de la thyroïde et ses métastases. Pour le cancer médullaire de la thyroïde, la thyroglobuline sérique normale ou même réduite est caractéristique. Avec la thyroïdite, la concentration de thyroglobuline dans le sérum sanguin peut ne pas correspondre au degré de symptômes cliniques de la thyréotoxicose.

Les méthodes de laboratoire modernes permettent de diagnostiquer deux variantes de la thyrotoxicose, qui sont très souvent les étapes d'un processus:

5. Absorption d'iode radioactif (I123 ou I131) par la glande thyroïde. Pour évaluer la fonction thyroïdienne, il est important de tester l'absorption d'une petite dose d'iode radioactif dans les 24 heures.24 heures après l'ingestion d'une dose de I123 ou I131, l'absorption isotopique est mesurée par la glande thyroïde puis exprimée en pourcentage. Il faut garder à l'esprit que l'absorption d'iode radioactif dépend essentiellement de la teneur en iode dans les aliments et dans l'environnement.

L'état du pool d'iode du patient se reflète différemment sur les résultats de la mesure de l'absorption de l'iode radioactif dans diverses maladies thyroïdiennes. L'hyperthyroxinémie avec une absorption élevée d'iode radioactif est caractéristique du goitre toxique. L'hyperthyroxinémie a de nombreuses raisons dans le contexte d'une faible quantité d'absorption d'iode radioactif: excès d'iode dans le corps, thyroïdite, apport hormonal thyroïdien, production ectopique d'hormone thyroïdienne. Par conséquent, lorsqu'une teneur élevée en hormones thyroïdiennes dans le sang est détectée dans le contexte d'une faible absorption de I123 ou I131, il est nécessaire d'effectuer un diagnostic différentiel des maladies (tableau 2) [7].

6. Balayage des radionucléides. L'état fonctionnel de la glande thyroïde peut être déterminé par un test avec capture d'un produit radiopharmaceutique (iode radioactif ou pertechnétate de technétium). Lors de l'utilisation de l'isotope de l'iode, les zones de la glande qui captent l'iode sont visibles sur le scintigramme. Les zones non fonctionnelles ne sont pas visualisées et sont appelées «froides».

7. Essais suppressifs avec T3 ou T4. Avec la thyréotoxicose, l'absorption d'iode radioactif par la glande thyroïde sous l'influence d'hormones thyroïdiennes exogènes (3 mg de lévothyroxine une fois à l'intérieur ou 75 μg / jour de lyothyronine à l'intérieur pendant 8 jours) ne diminue pas. Récemment, ce test est rarement utilisé, car des méthodes très sensibles de détermination de la TSH et des méthodes de scintigraphie thyroïdienne ont été développées. Le test est contre-indiqué dans les maladies cardiaques et les personnes âgées..

8. Examen échographique (échographie), ou échographie ou échographie. Cette méthode est informative et aide de manière significative dans le diagnostic de la thyroïdite auto-immune, dans une moindre mesure - le goitre toxique diffus..

Établir la cause de la thyréotoxicose

Diagnostic différentiel des maladies associées à la thyréotoxicose

De toutes les raisons conduisant au développement de la thyrotoxicose, les plus pertinentes (en raison de sa prévalence) sont le goitre toxique diffus et le goitre toxique multinodulaire. Très souvent, la raison du traitement infructueux du goitre toxique est précisément les erreurs dans le diagnostic différentiel de la maladie de Graves et du goitre toxique multinodulaire, car les méthodes de traitement de ces deux maladies sont différentes. Par conséquent, dans le cas où la présence de thyrotoxicose chez le patient a été confirmée par examen hormonal, dans la plupart des cas, il est nécessaire de différencier la maladie de Graves et l'autonomie fonctionnelle de la glande thyroïde (goitre toxique nodulaire et multinodulaire).

Dans les deux cas de goitre toxique, la clinique est principalement déterminée par le syndrome de thyrotoxicose. Lors du diagnostic différentiel, il est nécessaire de prendre en compte la particularité liée à l'âge: chez les jeunes, qui, en règle générale, parlent de la maladie de Graves, dans la plupart des cas, il existe un tableau clinique classique détaillé de la thyréotoxicose, tandis que chez les patients âgés, dans lesquels les infections multinodales sont plus courantes dans notre région goitre toxique, il y a souvent une évolution oligo- et même monosymptomatique de la thyrotoxicose. Par exemple, les arythmies supraventriculaires, qui sont associées à une cardiopathie ischémique depuis longtemps, ou un état sous-fébrile inexpliqué, peuvent être sa seule manifestation. Dans la plupart des cas, selon l'anamnèse, l'examen et le tableau clinique, il est possible de poser le bon diagnostic. Le jeune âge du patient, une histoire relativement courte de la maladie (jusqu'à un an), une hypertrophie diffuse de la glande thyroïde et une ophtalmopathie endocrine sévère sont des signes caractéristiques de la maladie de Graves. En revanche, les patients atteints de goitre toxique multinodulaire peuvent indiquer qu'il y a de nombreuses années, voire des décennies, ils présentaient un goitre nodulaire ou diffus sans altération de la fonction thyroïdienne..

Scintigraphie thyroïdienne: La maladie de Graves se caractérise par une augmentation diffuse de la capture d'un radiopharmaceutique, avec une autonomie fonctionnelle des nœuds «chauds» ou une alternance de zones d'accumulation augmentée et diminuée sont détectées. Il s'avère souvent que chez le goitre multinodulaire, les plus gros ganglions détectés par échographie, selon la scintigraphie, sont «froids» ou «chauds», et la thyrotoxicose se développe à la suite de l'hyperfonctionnement du tissu entourant les ganglions.

Le diagnostic différentiel du goitre toxique et de la thyroïdite ne pose pas de difficultés particulières. Avec la thyroïdite granulomateuse subaiguë, les principaux symptômes sont: malaise, fièvre, douleur dans la glande thyroïde. La douleur irradie vers les oreilles, lorsque la déglutition ou la rotation de la tête s'intensifie. La glande thyroïde pendant la palpation est extrêmement douloureuse, très dense, noueuse. Le processus inflammatoire commence généralement dans l'un des lobes de la glande thyroïde et capture progressivement l'autre lobe. La vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR) est augmentée, les auto-anticorps antithyroïdiens, en règle générale, ne sont pas détectés, l'absorption d'iode radioactif par la glande thyroïde est fortement réduite.

Thyroïdite auto-immune transitoire (thyroïdite lymphocytaire subaiguë) - une clarification de l'histoire de l'accouchement, de l'avortement et de l'utilisation de préparations d'interféron. Le stade thyrotoxique (initial) de la thyroïdite post-partum subaiguë dure de 4 à 12 semaines, laissant place à un stade hypothyroïdien de plusieurs mois. Scintigraphie thyroïdienne: le stade thyréotoxique des trois types de thyroïdite transitoire est caractérisé par une diminution de l'accumulation du produit radiopharmaceutique. L'échographie révèle une diminution de l'échogénicité du parenchyme.

Psychose aiguë. En général, la psychose est un trouble mental douloureux, qui se manifeste entièrement ou principalement par une réflexion inadéquate du monde réel avec des troubles du comportement, des changements dans divers aspects de l'activité mentale, généralement avec la survenue de phénomènes inhabituels pour la psyché normale (hallucinations, délires, psychomoteurs, troubles affectifs, etc.). L'effet toxique des hormones thyroïdiennes peut provoquer une psychose symptomatique aiguë (c'est-à-dire comme l'une des manifestations d'une maladie générale non infectieuse, d'une infection et d'une intoxication). Près d'un tiers des patients hospitalisés pour une psychose aiguë ont augmenté la T4 et la T4 libre. Chez la moitié des patients avec des niveaux élevés de T4, les niveaux de T3 sont également augmentés. Après 1-2 semaines, ces indicateurs se normalisent sans traitement avec des médicaments antithyroïdiens. Il est suggéré qu'une augmentation des niveaux d'hormones thyroïdiennes soit causée par la libération de TSH. Cependant, le niveau de TSH lors de l'examen initial des patients hospitalisés atteints de psychose est généralement réduit ou se situe à la limite inférieure de la normale. Probablement, le niveau de TSH peut augmenter dans les premiers stades de la psychose (avant l'hospitalisation). En effet, chez certains patients ayant une dépendance aux amphétamines hospitalisés pour psychose aiguë, une diminution insuffisante des taux de TSH sur fond de taux élevés de T4 est retrouvée.

Traitement du syndrome de thyrotoxicose

Le traitement de la thyréotoxicose dépend des raisons qui l'ont provoquée.

Goitre toxique

Les méthodes de traitement de la maladie de Graves et les différentes options cliniques pour l'autonomie fonctionnelle de la thyroïde sont différentes. La principale différence est que dans le cas de l'autonomie fonctionnelle de la glande thyroïde dans le contexte de la thérapie thyréostatique, il est impossible d'obtenir une rémission stable de la thyréotoxicose; après l'annulation de la thyréostatique, elle se développe naturellement de nouveau. Ainsi, le traitement de l'autonomie fonctionnelle consiste en l'ablation chirurgicale de la glande thyroïde ou sa destruction à l'aide d'iode-131 radioactif. Cela est dû au fait que la thérapie thyrotoxique de rémission complète de la thyrotoxicose ne peut pas être obtenue, après l'arrêt du médicament, tous les symptômes reviennent. Dans le cas de la maladie de Graves chez certains groupes de patients, une rémission persistante est possible pendant le traitement conservateur.

La thérapie thyréostatique à long terme (18-24 mois), en tant que méthode de base pour traiter la maladie de Graves, ne peut être planifiée que chez les patients présentant une légère hypertrophie de la glande thyroïde, en l'absence de formations nodulaires cliniquement significatives. En cas de rechute après une cure de thérapie thyréostatique, la nomination d'une deuxième cure est vaine.

Thérapie thyréostatique

Tiamazole (Tyrosol®). Un médicament antithyroïdien qui perturbe la synthèse des hormones thyroïdiennes en bloquant la peroxydase, qui est impliquée dans l'iodation de la tyrosine, réduit la sécrétion interne de T4. Dans notre pays et en Europe, les médicaments les plus populaires sont le tiamazole. Le tiamazole réduit le métabolisme principal, accélère l'excrétion d'iodures de la glande thyroïde, augmente l'activation réciproque de la synthèse et de la sécrétion de TSH par l'hypophyse, qui s'accompagne d'une certaine hyperplasie thyroïdienne. Il n'affecte pas la thyréotoxicose, qui s'est développée à la suite de la libération d'hormones après la destruction des cellules thyroïdiennes (avec thyroïdite).

La durée d'action d'une dose unique de Tyrosol® est de près de 24 heures, de sorte que la dose quotidienne complète est prescrite en une dose ou divisée en deux à trois doses uniques. Tyrosol® est présenté en deux dosages - 10 mg et 5 mg de tiamazole dans un comprimé. La dose de Tyrosol® 10 mg vous permet de réduire de moitié le nombre de comprimés pris par le patient et, par conséquent, d'augmenter le niveau de conformité du patient.

Propylthiouracile. Il bloque la peroxydase thyroïdienne et inhibe la conversion de l'iode ionisé en sa forme active (l'iode élémentaire). Violent l'iodation des résidus tyrosine de la molécule de thyroglobuline avec formation de mono- et diiodotyrosine et, en outre, de tri- et tétraiodothyronine (thyroxine). L'effet extra-thyroïdien est l'inhibition de la transformation périphérique de la tétraiodothyronine en triiodothyronine. Élimine ou affaiblit la thyrotoxicose. Il a un effet de goitre (une augmentation de la taille de la glande thyroïde) en raison d'une augmentation de la sécrétion de l'hormone stimulant la thyroïde de l'hypophyse en réponse à une diminution de la concentration d'hormones thyroïdiennes dans le sang. La posologie quotidienne moyenne de propylthiouracile est de 300 à 600 mg / jour. Le médicament est pris fractionnellement, toutes les 8 heures. Les écoles professionnelles s'accumulent dans la glande thyroïde. Il a été démontré que l'administration fractionnée des écoles professionnelles est beaucoup plus efficace qu'une seule dose de la dose quotidienne entière. Le PTU a une durée plus courte que le tiamazole.

Pour le traitement à long terme de la maladie de Graves, le plus couramment utilisé est le schéma «bloquer et remplacer» (un médicament antithyroïdien bloque l'activité de la glande thyroïde, la lévothyroxine empêche le développement de l'hypothyroïdie). Il n'a pas d'avantages par rapport à la monothérapie au tiamazole en termes de fréquence de rechute, mais en raison de l'utilisation de fortes doses de thyréostatique, il permet un support plus fiable de l'euthyroïdie; dans le cas de la monothérapie, la dose du médicament doit très souvent être modifiée dans un sens ou dans l'autre.

En cas de thyréotoxicose modérée, environ 30 mg de tiamazole (Tyrosol®) sont généralement prescrits en premier. Dans ce contexte (après environ 4 semaines), dans la plupart des cas, il est possible d'obtenir une euthyroïdie, comme en témoigne la normalisation du niveau de sang T4 libre (le niveau de TSH restera bas pendant longtemps). À partir de ce moment, la dose de tiamazole est progressivement réduite à une dose d'entretien (10-15 mg) et de la lévothyroxine (Eutirox®) est ajoutée au traitement à une dose de 50–75 mcg par jour. Le patient reçoit le traitement indiqué sous contrôle périodique du niveau de TSH et du T4 gratuit pendant 18 à 24 mois, après quoi il est annulé. En cas de rechute après un traitement thyrostatique, le patient est soumis à un traitement radical: chirurgie ou thérapie à l'iode radioactif.

Bêtabloquants

Le propranolol améliore rapidement l'état des patients en bloquant les récepteurs bêta-adrénergiques. Le propranolol réduit légèrement le niveau de T3, inhibant la conversion périphérique de T4 en T3. Cet effet du propranolol ne semble pas être médié par le blocage des récepteurs adrénergiques bêta. La dose habituelle de propranolol est de 20 à 40 mg par voie orale toutes les 4 à 8 heures, la dose est choisie de manière à réduire la fréquence cardiaque au repos à 70 à 90 min - 1. À mesure que les symptômes de la thyréotoxicose disparaissent, la dose de propranolol est réduite et, une fois atteint l'euthyroïdie, le médicament est annulé.

Les bêta-bloquants éliminent la tachycardie, la transpiration, les tremblements et l'anxiété. Par conséquent, la prise de bêta-bloquants complique le diagnostic de thyrotoxicose.

D'autres bêta-bloquants ne sont pas plus efficaces que le propranolol. Les bêta-bloquants sélectifs (métoprolol) n'abaissent pas le T3.

Les bêta-bloquants sont particulièrement indiqués pour la tachycardie, même dans un contexte d'insuffisance cardiaque, à condition que la tachycardie soit due à la thyrotoxicose et l'insuffisance cardiaque soit due à la tachycardie. Contre-indication relative à l'utilisation du propranolol - maladie pulmonaire obstructive chronique.

Iodures

Une solution saturée d'iodure de potassium à la dose de 250 mg 2 fois par jour a un effet thérapeutique chez la plupart des patients, mais après environ 10 jours le traitement devient généralement inefficace (le phénomène de "glissement"). L'iodure de potassium est utilisé principalement pour préparer les patients aux opérations sur la glande thyroïde, car l'iode provoque une densification de la glande et réduit son apport sanguin. L'iodure de potassium est très rarement utilisé comme médicament de choix pour le traitement à long terme de la thyréotoxicose..

Actuellement, de plus en plus de spécialistes du monde entier sont enclins à croire que l'objectif du traitement radical de la maladie de Graves est l'hypothyroïdie persistante, qui est obtenue par une ablation chirurgicale presque complète de la glande thyroïde (résection extrêmement subtotale) ou par l'introduction de doses suffisantes de I131 pour cela, après quoi le patient se voit prescrire une thérapie de remplacement. lévothyroxine. Une conséquence très indésirable de résections thyroïdiennes plus économiques est les nombreux cas de rechutes post-opératoires de thyréotoxicose.

À cet égard, il est important de comprendre que la pathogenèse de la thyréotoxicose dans la maladie de Graves est principalement associée non pas à un grand volume de tissu thyroïdien hyperfonctionnel (il peut ne pas être agrandi du tout), mais à la circulation d'anticorps stimulant la thyroïde produits par les lymphocytes. Ainsi, lorsque toute la glande thyroïde n'est pas retirée pendant l'opération pour la maladie de Graves, le corps reste la «cible» des anticorps dirigés contre le récepteur de la TSH qui, même après que la glande thyroïde a été complètement retirée, peut continuer à circuler chez le patient tout au long de la vie. Il en va de même pour le traitement de la maladie de Graves par le radioactif I131.

Parallèlement à cela, les médicaments modernes de la lévothyroxine permettent de maintenir une qualité de vie chez les patients atteints d'hypothyroïdie, qui diffère peu de celle des personnes en bonne santé. Ainsi, la préparation de lévothyroxine Eutirox® est présentée dans les six dosages les plus nécessaires: 25, 50, 75, 100, 125 et 150 μg de lévothyroxine. Une large gamme de dosages vous permet de simplifier la sélection de la dose requise de lévothyroxine et d'éviter d'avoir à écraser le comprimé pour obtenir le dosage nécessaire. Ainsi, une précision de dosage élevée et, par conséquent, un niveau optimal de compensation d'hypothyroïdie sont atteints. De plus, l'absence de nécessité d'écraser les comprimés vous permet d'augmenter l'observance du patient et sa qualité de vie. Cela est confirmé non seulement par la pratique clinique, mais aussi par les données de nombreuses études qui ont ciblé ce problème..

Étant donné l'apport quotidien d'une dose de remplacement de lévothyroxine pour un patient, il n'y a pratiquement aucune restriction; les femmes peuvent planifier une grossesse et accoucher sans craindre de développer une rechute de la thyréotoxicose pendant la grossesse ou (souvent assez) après l'accouchement. De toute évidence, dans le passé, quand, en fait, il existait des approches pour le traitement de la maladie de Graves, impliquant des résections plus économiques de la glande thyroïde, l'hypothyroïdie était naturellement considérée comme un résultat défavorable de l'opération, car la thérapie avec des extraits de la glande thyroïde des animaux (thyroïdine) ne pouvait pas compenser adéquatement l'hypothyroïdie.

Les avantages évidents de la thérapie à l'iode radioactif comprennent:

Les seules contre-indications: grossesse et allaitement [4].

Traitement de la crise thyréotoxique. Cela commence par l'introduction de médicaments thyréostatiques. La dose initiale de thiamazole est de 30 à 40 mg par voie orale. S'il n'est pas possible d'avaler le médicament - administration via une sonde. Une perfusion intraveineuse d'une solution de Lugol à 1% à base d'iodure de sodium (100-150 gouttes dans 1000 ml de solution de glucose à 5%), ou 10-15 gouttes toutes les 8 heures à l'intérieur est efficace..

Pour lutter contre l'insuffisance surrénalienne, des glucocorticoïdes sont utilisés. L'hydrocortisone est administrée par voie intraveineuse à une dose de 50 à 100 mg 3 à 4 fois par jour en association avec de fortes doses d'acide ascorbique. La nomination de bêta-bloquants à forte dose (10-30 mg 4 fois par jour par voie orale) ou intraveineuse à 0,1% de solution de propranolol, à partir de 1,0 ml sous contrôle du pouls et de la pression artérielle, est recommandée. Annulez-les progressivement. À l'intérieur, la réserpine 0,1-0,25 mg 3-4 fois par jour est prescrite. Avec des troubles microcirculatoires sévères - Reopoliglyukin, Hemodez, Plasma. Pour lutter contre la déshydratation, 1 à 2 l d'une solution de glucose à 5%, des solutions physiologiques sont prescrites. Des vitamines sont ajoutées au compte-gouttes (C, B1, B2, B6).

Traitement de la thyroïdite auto-immune transitoire au stade thyréotoxique: le rendez-vous des thyréostatiques n'est pas montré, car il n'y a pas d'hyperfonctionnement de la glande thyroïde. En cas de symptômes cardiovasculaires graves, des bêta-bloquants sont prescrits.

Pendant la grossesse, I131 n'est jamais utilisé, car il traverse le placenta, s'accumule dans la glande thyroïde fœtale (à partir de la 10e semaine de grossesse) et provoque un crétinisme chez le bébé.

Pendant la grossesse, le propylthiouracile est considéré comme le médicament de choix, mais le tiamazole (Tyrosol®) peut être utilisé à une dose minimale efficace. Un apport supplémentaire de lévothyroxine (le schéma «bloquer et remplacer») n'est pas indiqué, car cela conduit à une augmentation du besoin de thyréostatiques.

Si une résection subtotale de la glande thyroïde est nécessaire, il est préférable de le faire au premier ou au deuxième trimestre, car toute intervention chirurgicale au troisième trimestre peut provoquer une naissance prématurée.

Avec un traitement approprié de la thyréotoxicose, la grossesse se termine par la naissance d'un bébé en bonne santé dans 80 à 90% des cas. La fréquence des naissances prématurées et des avortements spontanés est la même qu'en l'absence de thyréotoxicose. ЃЎ

Littérature

V.V. Smirnov, docteur en sciences médicales, professeur
N.V. Makazan