Amiodarone et thyroïde

L'effet de l'amiodarone sur la fonction thyroïdienne est complexe et thérapeutiquement important; chez 14 à 18% des patients, une hyper- ou hypothyroïdie a été notée. Dans le foie, l'amiodarone inhibe l'activité 5'-déiodinase de l'enzyme de type I, l'hormone thyroïdienne désiodante T4, la transformant en T3. En conséquence, chez les individus euthyroïdiens, la concentration sérique de T4 augmente et le niveau de T3 diminue. L'amiodarone est également capable de modifier les taux sériques de TSH. Des doses supérieures à 400 mg / jour augmentent la concentration de TSH, qui revient ensuite à la normale..

L'amiodarone peut affecter directement la synthèse et la sécrétion de TSH par l'hypophyse. Au cours d'un traitement prolongé par l'amiodarone, les patients cliniquement euthyroïdiens peuvent présenter une augmentation ou une diminution modérée de la concentration de TSH dans le sérum, qui reflète respectivement l'état d'hypo- ou d'hyperthyroïdie. L'amiodarone réduit également le nombre de récepteurs 3-adrénergiques et l'effet de T3 sur eux. De plus, l'amiodarone provoque une diminution de la transcription du gène sensible au T3 dans le foie, qui code pour les récepteurs des lipoprotéines de faible densité et réduit l'expression des récepteurs des hormones thyroïdiennes. La thyréotoxicose induite par l'amiodarone est plus courante dans les zones géographiques avec un niveau réduit d'apport en iode, tandis que l'hypothyroïdie est plus courante dans les zones où la quantité d'iode prise est normale.

La thyrotoxicose induite par l'amiodarone de type II est une thyroïdite destructrice, conduisant à la libération d'hormones thyroïdiennes réformées des cellules folliculaires thyroïdiennes endommagées. Il s'agit de la forme la plus courante de thyrotoxicose induite par l'amiodarone dans les zones à teneur normale en iode dans les aliments. L'amiodarone étant prescrite pour les indications vitales (avec arythmie), l'arrêt de son administration doit être évité. Une autre approche consiste à traiter la thyrotoxicose de type II avec de la prednisone à une dose de 30 à 40 mg (ou un médicament équivalent) pendant 3 mois, et la thyrotoxicose de type I avec du méthimazole et du perchlorate de potassium pendant 30 à 40 jours..

Il est souvent difficile de donner la préférence à l'un de ces médicaments, auquel cas le thionamide, le perchlorate de potassium et les glucocorticostéroïdes peuvent être utilisés. Si le retrait de l'amiodarone est inacceptable et que le traitement n'a aucun effet, une thyroïdectomie peut être nécessaire. Chez certains patients, l'hypothyroïdie induite par l'amiodarone comprend une composante auto-immune et est associée à la thyroïdite de Hashimoto (un facteur de risque établi). Elle survient plus souvent que la thyréotoxicose et est mieux traitable (avec T4).

On pense que les médicaments de classe III utilisés en clinique ont un mécanisme d'action moléculaire commun, à savoir bloquer les canaux K + du cœur. Cependant, d'autres effets au niveau moléculaire peuvent entraîner un allongement des potentiels d'action. Ces effets comprennent l'agonisme des récepteurs radio-récepteurs a1 et la suppression de l'inactivation des canaux Na +, qui peuvent contribuer au mécanisme d'action moléculaire de l'ibutilide, un médicament utilisé aux États-Unis pour traiter la tachycardie supraventriculaire..

Thyrotoxicose induite par l'amiodarone: approches de diagnostic et de traitement

L'amiodarone est un médicament très efficace pour le traitement de divers types d'arythmies. Le médicament est hautement lipophile, par conséquent, en grandes quantités s'accumule dans divers tissus. À cet égard, son utilisation peut provoquer un certain nombre d'effets secondaires, y compris un dysfonctionnement de la glande thyroïde.
L'article discute de l'étiopathogenèse, des caractéristiques cliniques, des méthodes modernes de diagnostic de la thyrotoxicose induite par l'amiodarone (AIT), des tactiques de traitement dues au type d'AIT.

L'amiodarone est un médicament très efficace pour le traitement de divers types d'arythmies. Le médicament est hautement lipophile, par conséquent, en grandes quantités s'accumule dans divers tissus. À cet égard, son utilisation peut provoquer un certain nombre d'effets secondaires, y compris un dysfonctionnement de la glande thyroïde.
L'article discute de l'étiopathogenèse, des caractéristiques cliniques, des méthodes modernes de diagnostic de la thyrotoxicose induite par l'amiodarone (AIT), des tactiques de traitement dues au type d'AIT.

L'amiodarone est un médicament antiarythmique de troisième classe, largement utilisé en cardiologie [1]. Le médicament a des propriétés pharmacologiques caractéristiques des quatre classes de médicaments antiarythmiques. Cela détermine son efficacité chez les patients atteints d'arythmies cardiaques ventriculaires et supraventriculaires qui n'ont pas répondu au traitement avec d'autres médicaments [2, 3].

Cependant, chez un certain nombre de patients, l'amiodarone affecte la fonction de la glande thyroïde (glande thyroïde) [4]. L'iode libéré par le médicament entraîne un excès de cet élément chimique dans le corps. L'interaction avec les récepteurs des hormones thyroïdiennes, une diminution de l'effet de la triiodothyronine (T3) sur les cardiomyocytes et l'effet cytotoxique déterminent également les effets de l'amiodarone sur la glande thyroïde [5–7]. Il convient de noter une caractéristique de l'amiodarone et de ses métabolites - une longue demi-vie.

La dysfonction thyroïdienne, se développant chez certains patients lors de l'utilisation de l'amiodarone, devient un problème clinique grave - refus d'utiliser le médicament, en particulier lorsqu'il est prescrit pour des raisons de santé.

Cette publication résume les données d'études récentes sur l'identification des prédicteurs et des caractéristiques de développement de la thyrotoxicose induite par l'amiodarone (AIT), son diagnostic et son traitement.

Étiologie et pathogenèse

L'amiodarone est un dérivé liposoluble du benzofurane. Il contient 37% d'iode (75 mg d'iode dans un comprimé à 200 mg), est structurellement similaire aux hormones thyroïdiennes, mais ne possède pas leurs propriétés [8, 9]. Avec un métabolisme de 200 mg du médicament, environ 6 à 9 mg d'iode inorganique sont libérés. C'est 50 à 100 fois l'exigence quotidienne. Selon les recommandations de l'Organisation mondiale de la santé, c'est 150-200 mcg. Une partie importante du médicament se lie aux protéines et aux lipides.

L'amiodarone est caractérisée par une lipophilicité élevée et un grand volume de distribution (60 l), ce qui lui permet de s'accumuler dans de nombreux tissus (en particulier dans le tissu adipeux) et a un long effet antiarythmique. La biodisponibilité de l'amiodarone après administration orale est de 30 à 80%.

Avec l'administration orale à long terme d'amiodarone, lorsqu'un dépôt tissulaire est créé, la demi-vie du médicament et de son métabolite actif, la dyséthylamiodarone (DEA), peut atteindre plus de 100 jours (amiodarone, DEA - 52 ± 23,7 et 61,2 ± 31,2 jours, respectivement) [8 ]. En général, la demi-vie de l'amiodarone est sujette à d'importantes fluctuations interindividuelles..

Après l'arrêt de l'administration d'amiodarone, son élimination de l'organisme se poursuit pendant plusieurs mois. Étant donné que le médicament s'accumule lentement dans les tissus et en est également lentement éliminé, la concentration en iode ne se normalise que six à neuf mois après son retrait..

Une longue demi-vie d'élimination augmente le risque de complications médicamenteuses, en particulier les thyroïdopathies induites par l'amiodarone. Une augmentation du rapport DEA / amiodarone dans le plasma est notée avec le développement de la thyrotoxicose, sa diminution avec l'hypothyroïdie, ce qui prouve le rôle dominant du DEA dans l'AIT. Cela peut être un prédicteur d'un dysfonctionnement thyroïdien [10].

L'effet transitoire Wolf-Tchaikov joue un rôle important dans la réaction d'une thyroïde fonctionnant normalement à un apport excessif en iode. En raison de ce mécanisme, l'organisation des iodures, la formation de thyroxine (T4) et T3 sur la molécule de thyroglobuline (TG) est bloquée. En conséquence, en deux à trois semaines, la concentration d'hormone stimulant la thyroïde (TSH) augmente légèrement et le niveau de T4 diminue. De plus, en raison de la "fuite" de la glande thyroïde de ce phénomène, apparemment en raison d'une diminution de l'expression de la protéine transporteuse d'iode, du symporteur d'iode sodique, la concentration d'iodures dans l'organe diminue, le bloc est éliminé et la synthèse des hormones thyroïdiennes se normalise [11].

Avec la pathologie thyroïdienne, les processus d'autorégulation physiologiques sont perturbés, ce qui conduit éventuellement à la perte de l'effet Wolf-Tchaikov.

Avec l'administration à long terme d'amiodarone, le fonctionnement du système hypothalamus - hypophyse - thyroïdien change à travers plusieurs mécanismes [12, 13] induits à la fois par l'iode et les propriétés spécifiques du médicament (Tableau 1) [8].

L’amiodarone supprime l’activité de la 5-déiodinase dans les tissus périphériques, réduit la conversion de T4 en T3, ce qui entraîne une diminution de la T3 sérique libre et une augmentation de la T4 libre (hyperthyroxinémie euthyroïdienne) [14]. L'hyperthyroxinémie euthyroïdienne survient chez environ un tiers des patients traités par l'amiodarone. Ces modifications, contrairement à l'AIT, ne nécessitent pas de correction. Il convient de rappeler que le diagnostic d'AIT ne doit pas être basé uniquement sur la détection de valeurs élevées de T4 libre. L'utilisation d'amiodarone entraîne souvent une modification de la concentration de TSH dans le sérum. En supprimant l'activité de la 5-déiodinase de type 2, la formation de T3 dans l'hypophyse est réduite, ce qui s'accompagne d'une augmentation cliniquement insignifiante du niveau de TSH.

Au niveau cellulaire, l'amiodarone, en raison de similitudes structurelles avec la T3, agit comme un antagoniste des hormones thyroïdiennes. Le métabolite le plus actif de l'amiodarone DEA est un inhibiteur compétitif de la fixation de T3 au récepteur alpha-1-T3 et un inhibiteur non compétitif du récepteur bêta-1-T3. Il est connu que les récepteurs alpha-1-T3 sont principalement présents dans les muscles cardiaques et squelettiques, les récepteurs bêta-1-T3 sont présents dans le foie, les reins et le cerveau. Une diminution de l'apport de T3 dans les cardiomyocytes a un effet antiarythmique prononcé en raison d'un changement dans l'expression des gènes des canaux ioniques et d'autres protéines fonctionnelles [7, 15, 16].

L'utilisation à long terme de l'amiodarone entraîne une diminution significative de la densité des récepteurs bêta-adrénergiques et une réduction de la fréquence cardiaque. Dans le même temps, la densité des récepteurs alpha-adrénergiques et le contenu en sérum T3 ne changent pas.

L'amiodarone a également un effet direct sur les canaux ioniques - il inhibe la Na-K-ATPase. Le médicament bloque plusieurs courants ioniques sur la membrane du cardiomyocyte, en particulier la sortie des ions K pendant les phases de repolarisation, ainsi que l'entrée des ions Na et Ca [15, 16].

En plus des effets ci-dessus, l'amiodarone et le DEA ont un effet cytotoxique sur la glande thyroïde. Ceci est mis en évidence par une violation de l'architecture normale du tissu thyroïdien, une nécrose et une apoptose, la présence d'inclusions, un dépôt de lipofuscine et une expansion du réticulum endoplasmique [17].

Une diminution de l'activité des systèmes antioxydants, probablement due à des mutations génétiques, entraîne une augmentation du stress oxydatif, une nécrose / apoptose cellulaire et une réaction inflammatoire interstitielle massive. La cytotoxicité induite par l'iode est considérée comme l'un des mécanismes de développement de l'AIT de type 2. Chez les personnes ayant une prédisposition génétique à développer des maladies auto-immunes, telles que la thyroïdite de Hashimoto, la maladie de Graves, le stress oxydatif contribue à la manifestation d'une inflammation auto-immune (AIT de type 1).

Un dysfonctionnement de la glande thyroïde pendant le traitement par l'amiodarone est noté chez 15 à 20% des patients. Il a été constaté que la moitié des patients ayant développé des pathologies thyroïdiennes induites par l'amiodarone avaient initialement une thyréotoxicose subclinique ou une hypothyroïdie, qui sont des prédicteurs de troubles [18]. Par conséquent, si un patient est diagnostiqué avec une thyrotoxicose subclinique due à un goitre toxique diffus ou à un goitre nodulaire / multinodulaire toxique, un traitement radical (radiothérapie à l'iode (RTI) ou intervention chirurgicale) est recommandé avant d'initier une thérapie antiarythmique (administration d'amiodarone)..

Classification et diagnostics

La thyréotoxicose avec l'amiodarone est le plus souvent trouvée chez les patients vivant dans des régions déficientes en iode, tandis que l'hypothyroïdie chez les patients riches en iode. Dans les études menées dans les régions à apport modérément faible (Toscane occidentale, Italie) et à l'iode normal (Massachusetts, États-Unis), la prévalence de l'AIT était d'environ 10 et 2%, respectivement, et l'hypothyroïdie induite par l'amiodarone (AIG) - 5 et 22%, respectivement. Dans le même temps, un examen de patients aux Pays-Bas, dans des zones à apport suffisant en iode, a montré que la prévalence de la thyrotoxicose qui se développait à la suite de la prise d'amiodarone était deux fois plus élevée que l'hypothyroïdie. Selon les statistiques, l'AIH est retrouvée chez 6% des patients, AIT - entre 0,003 et 15,0% [19].

La thyréotoxicose peut se développer dans les premiers mois de traitement, après plusieurs années de traitement, et également plusieurs mois après son retrait. Trois ans peuvent s'écouler entre le début de l'amiodarone et le développement de la thyréotoxicose.

Selon le mécanisme de la pathogenèse, ils se distinguent [20, 21]:

  • AIT de type 1 - se développe souvent chez les personnes ayant une pathologie thyroïdienne initiale, y compris le goitre nodulaire, l'autonomie fonctionnelle ou une version subclinique du goitre toxique diffus. L'iode libéré par le médicament entraîne une augmentation de la synthèse des hormones thyroïdiennes dans les zones d'autonomie de la glande ou déclenche le processus auto-immun existant;
  • AIT de type 2 - se développe généralement chez les patients sans maladie thyroïdienne antérieure ou concomitante. La pathologie est causée par des processus destructeurs dans la glande thyroïde dus à l'action de l'amiodarone, ainsi que de l'iode (une forme de thyroïdite médicamenteuse) et la libération d'hormones précédemment synthétisées dans la circulation systémique [22];
  • thyrotoxicose de type mixte (une combinaison d'AIT des types 1 et 2) - en règle générale, elle est diagnostiquée rétrospectivement, lors de l'étude du matériel postopératoire du tissu thyroïdien ou en fonction de la clinique de la maladie (gravité de la thyréotoxicose, absence d'effet de la prise de thyréostatiques ou de prednisolone).

En raison de l'activité antiadrénergique de l'amiodarone et de son effet bloquant sur la conversion de T4 en T3, les symptômes classiques de la thyréotoxicose - goitre, transpiration, tremblements des mains, perte de poids - peuvent être légers ou absents..

Un danger grave est l'effet d'un excès d'hormones thyroïdiennes sur le système cardiovasculaire: aggravation de l'évolution des arythmies précédentes, attaques plus fréquentes de l'angine de poitrine, apparition ou intensification de signes d'insuffisance cardiaque [22]. La sensibilité accrue des cardiomyocytes à la stimulation adrénergique au cours de la thyréotoxicose peut augmenter la fréquence des arythmies ventriculaires, en particulier chez les patients ayant une pathologie cardiaque antérieure. Les hormones thyroïdiennes affectent directement les propriétés électrophysiologiques des myocytes auriculaires, avec des quantités excessives, elles contribuent au développement de la fibrillation auriculaire [23]. Avec une thyrotoxicose non diagnostiquée et de longue date, un syndrome de cardiomyopathie dilatée peut se développer, se manifestant par une diminution de la fonction de pompage du cœur et une insuffisance cardiaque [24].

La détérioration de l'évolution des arythmies chez les patients prenant de l'amiodarone est une indication pour évaluer l'état fonctionnel de la glande thyroïde..

Le diagnostic de la thyrotoxicose est basé sur la détermination du niveau de TSH dans le sérum à l'aide d'une analyse radioimmunométrique de troisième génération. Le niveau de TSH au-delà de la limite inférieure de la norme indique le développement d'une thyréotoxicose. Avec la thyrotoxicose manifeste, une diminution de la TSH s'accompagne d'une augmentation du niveau de T4 libre, des niveaux normaux ou élevés de T3 libre. Dans la variante subclinique de dysfonctionnement, les niveaux de T4 et T3 libres restent dans les limites normales. L'étude du T3 libre est réalisée si le niveau de T4 libre ne dépasse pas les valeurs normales.

Pour choisir les bonnes tactiques de prise en charge pour les patients, il est important de différencier deux formes d'AIT (tableau 2) [25]. Pour l'AIT de type 1, en plus des changements dans le niveau de TG, TSH et la détermination d'un titre accru d'anticorps thyroïdiens (en cas de manifestation de goitre toxique diffus), une absorption normale ou accrue d'iode radioactif est caractéristique. L'examen échographique (échographie) avec dopplerographie révèle des signes de pathologie concomitante: goitre nodulaire ou maladie thyroïdienne auto-immune avec un débit sanguin normal ou accru.

AIT type 2 se développe généralement sur le fond de la glande thyroïde intacte. Une caractéristique distinctive de ces formes est la gravité de la thyréotoxicose, y compris le développement de formes douloureuses qui sont cliniquement similaires à la thyroïdite subaiguë. Dans une étude avec de l'iode radioactif, une diminution de l'accumulation du médicament dans la glande est notée. Dans la biopsie thyroïdienne obtenue par une biopsie à l'aiguille fine ou après une intervention chirurgicale, une grande quantité de colloïdes, une infiltration de macrophages et une destruction des thyrocytes sont trouvées. Souvent, le flux sanguin dans la glande thyroïde est nul ou réduit, ce qui est déterminé par le comportement des ultrasons avec dopplerographie, dans les tests de laboratoire - les anticorps anti-peroxydase thyroïdienne, TG, les anticorps anti-récepteur TSH ne sont pas détectés.

Le traitement dépend du type d'AIT et nécessite une approche individuelle (figure) [26].

Étant donné que l'amiodarone est prescrite pour les arythmies cardiaques graves et potentiellement mortelles, la décision de continuer à prendre ou d'arrêter le médicament est prise par un cardiologue.

L'endocrinologue a pour tâche de corriger les troubles thyroïdiens révélés afin de maintenir l'effet antiarythmique du médicament.

Pour le traitement de la thyréotoxicose dans notre pays, les thionamides, les glucocorticostéroïdes, le PJT, l'intervention chirurgicale sont utilisés, à l'étranger - également des bloqueurs de l'apport d'iode à la glande thyroïde - le perchlorate de potassium.

Dans l'AIT de type 1, le choix est en faveur des thionamides. En raison de la forte teneur intrathyroïdienne en iode, de fortes doses de thyréostatiques (Carbimazole ou Metizol 40–80 mg / jour) sont généralement recommandées pour supprimer la synthèse des hormones thyroïdiennes. Un traitement à long terme avec des doses élevées de thionamides est généralement nécessaire pour les patients qui continuent de recevoir de l'amiodarone pour des raisons de santé. Un certain nombre d'auteurs préfèrent poursuivre le traitement avec des doses d'entretien de thyréostatiques pendant toute la durée du traitement par l'amiodarone afin de bloquer totalement ou partiellement la synthèse de TG [27].

L'AIT de type 2 est une maladie spontanément résolutive, c'est-à-dire quelques mois après l'arrêt du médicament, la fonction thyroïdienne est rétablie et la violation peut disparaître spontanément. 17% des patients développent une hypothyroïdie, y compris transitoire, qui nécessite une observation dynamique. Pour le traitement de l'AIT de type 2 causé par la destruction de la thyroïde, des glucocorticostéroïdes sont prescrits, en particulier de la prednisone 30 à 60 mg / jour, avec une réduction de dose progressive et un arrêt du médicament après normalisation du taux de T4 libre. Le traitement peut durer jusqu'à trois mois, l'annulation des glucocorticostéroïdes à une date antérieure peut entraîner une rechute de la thyréotoxicose [28, 29]. Une évolution plus persistante peut indiquer une thyrotoxicose de type mixte [28].

En cas de thyrotoxicose sévère (généralement avec une combinaison de deux formes), une combinaison de thionamide et de glucocorticostéroïdes (thiamazole 40–80 mg / jour et prednisone 40–60 mg / jour) est utilisée [28]. Dans le cas d'un effet rapide de la thérapie prescrite, on peut supposer la prédominance du processus destructeur, à l'avenir, annuler le tiamazole. Si l'effet clinique se développe lentement, alors l'AIT de type 1 prédomine, ce qui nécessite un traitement continu avec du thiamazole et une réduction progressive de la dose de prednisolone jusqu'à ce qu'elle soit complètement annulée.

Si le traitement conservateur de l'AIT est inefficace, certains patients peuvent nécessiter une intervention chirurgicale - thyroïdectomie totale [30]. Dans les arythmies menaçant le pronostic vital, une récupération rapide de l'euthyroïdie peut être obtenue par plasmaphérèse suivie d'une thyroïdectomie [31]. Un certain nombre d'auteurs, en tant que méthode radicale alternative de traitement de l'AIT chez les patients atteints de pathologie cardiaque sévère qui doivent continuer à prendre de l'amiodarone pour des raisons de santé, recommandent un traitement à l'iode radioactif [32].

Si l'amiodarone est prescrite pour la prophylaxie primaire ou secondaire des arythmies cardiaques ventriculaires fatales ou si son annulation est impossible pour d'autres raisons (toute forme d'arythmie se manifestant par des symptômes cliniques sévères et non résolue par une autre thérapie antiarythmique), la thyréotoxicose est compensée dans le contexte d'une administration continue d'amiodarone.

Il est important de se rappeler qu'avant de commencer le traitement par l'amiodarone, une étude approfondie de la fonction thyroïdienne est nécessaire. À l'avenir, tout en prenant le médicament, cela est effectué au moins une fois tous les six mois et avec une aggravation de l'arythmie. La thyrotoxicose subclinique ou manifeste due à des adénomes thyroïdiens fonctionnant de manière autonome ou à un goitre toxique diffus nécessite une RTT préventive ou une strumectomie avant de commencer l'amiodarone.

Des études récentes ont permis d'optimiser le traitement des patients atteints de thyrotoxicose qui se sont développés avec l'amiodarone. Pour sélectionner les tactiques de traitement, il est crucial de déterminer le type d'AIT. Avec l'AIT de type 1, les thyréostatiques sont efficaces, les AIT de type 2 - glucocorticostéroïdes. Les formes mixtes de la maladie nécessitent un traitement combiné avec ces médicaments. Si la pharmacothérapie n'est pas possible, il faut envisager un traitement chirurgical ou une RHT. La question de l'annulation ou de la poursuite du traitement par l'amiodarone doit être décidée individuellement avec la participation d'un cardiologue et d'un endocrinologue.

D'où vient l'hyperthyroïdie ou l'hyperactivité thyroïdienne?

L'hyperthyroïdie, également connue sous le nom de glande thyroïde hyperactive, implique la surproduction d'hormones thyroïdiennes thyroxine et triiodothyronine. Il existe plusieurs causes possibles d'hyperthyroïdie, notamment la maladie de Graves, les nodules thyroïdiens, la thyroïdite, les suppléments d'iode, l'amiodarone et le cancer..

Maladie de Graves

La cause la plus fréquente d'hyperthyroïdie est une maladie auto-immune connue sous le nom de maladie de Graves. Il représente plus de 7 cas sur 10. Le système immunitaire des personnes atteintes de la maladie de Graves produit un étrange anticorps appelé immunoglobuline stimulant la thyroïde (TSI) qui cible la glande thyroïde. Son effet est de faire réagir la glande thyroïde en augmentant sa capacité et sa taille à produire plus d'hormones thyroïdiennes que d'habitude.

Adénomes toxiques ou goitre nodulaire toxique

La croissance de nodules ou de nodules dans la glande thyroïde peut également affecter la production d'hormones thyroïdiennes et, dans certains cas, provoquer une hyperthyroïdie. Certains d'entre eux sont connus sous le nom de nodules toxiques, ou adénomes, lorsqu'il y a des symptômes clairs et des signes d'hyperthyroïdie avec un nœud hyperfonctionnel. On peut voir que cela ne représente qu'environ 5% des cas. D'autres peuvent inclure le goitre multinodulaire malin toxique (plus complexe, depuis la forme transformée du goitre toxique), jusqu'à un cinquième des cas.

Thyroïdite

La thyroïdite est un problème de santé associé à une sécrétion excessive d'hormones de la glande thyroïde. Dans la plupart des cas, en raison d'une infection ou d'une violation du système immunitaire qui cible les cellules thyroïdiennes, une grande quantité d'hormone thyroïdienne préformée et accumulée est libérée. Cela peut entraîner une augmentation du niveau d'hormones thyroïdiennes dans le sang et, par conséquent, une hyperthyroïdie. Il s'agit d'une cause fréquente chez les femmes après la grossesse..

Suppléments d'iode

L'iode est un composant important dans la production de thyroxine et de triiodothyronine dans la glande thyroïde. Il est généralement obtenu à partir de sources alimentaires, mais une augmentation significative de l'apport en iode, comme dans le cas des suppléments, peut affecter la production d'hormones thyroïdiennes et entraîner une hyperthyroïdie..

L'hyperthyroïdie supplémentaire est plus fréquente chez les personnes qui sont déjà à risque d'hyperthyroïdie en raison d'un problème de santé comme les nodules thyroïdiens. Elle est aussi parfois appelée hyperthyroïdie induite par l'iode ou phénomène de Jobs..

Amiodarone

L'amiodarone est un médicament antiarythmique couramment utilisé pour traiter la fibrillation auriculaire. Puisqu'il contient de l'iode, il peut provoquer une hyperthyroïdie, en particulier chez les personnes qui sont déjà à risque de la maladie, par exemple celles qui ont des nodules thyroïdiens. Ce type d'hyperthyroïdie est plus difficile à traiter que les autres types de maladies..

Écrevisse

Le cancer folliculaire de la thyroïde, également appelé cancer fonctionnel, peut dans de rares cas provoquer une hyperthyroïdie. Ce type d'oncologie commence dans les follicules de la glande thyroïde et les cellules cancéreuses peuvent parfois produire des hormones thyroïdiennes, de la thyroxine et de la triiodothyronine. Cela conduit à une hyperthyroïdie..

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Prise en charge des patients présentant une dysfonction thyroïdienne associée à l'amiodarone. Nouvelles de l'Association européenne de la thyroïde 2018.

* Facteur d'impact pour 2018 selon RSCI

La revue est incluse dans la liste des publications scientifiques à comité de lecture de la Commission d'attestation supérieure.

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Le traitement par l'amiodarone est associé au développement d'une dysfonction thyroïdienne (glande thyroïde) et à des modifications des paramètres de laboratoire de ses fonctions. L'hypothyroïdie induite par l'amyodarone (AIG) et la thyrotoxicose induite par l'amiodarone (AIT) sont isolées. Il existe également des formes mixtes / indifférenciées. Bien que l'AIH puisse se développer chez les patients ayant une glande thyroïde normale et sans réaction auto-immune, elle se développe le plus souvent chez les patients atteints de thyroïdite auto-immune chronique latente, prédominante chez les femmes, ainsi que dans les zones saturées en iode.
Chez tous les patients traités par l'amiodarone, des modifications précoces (3 mois) du taux d'hormones thyroïdiennes sériques dans les analyses ont été notées. La teneur élevée en iode de l'amiodarone augmente la concentration d'iode inorganique dans le plasma sanguin et l'excrétion d'iode dans l'urine. En raison de l'effet Wolf-Tchaikov, la glande thyroïde s'adapte à la surcharge en iode en supprimant l'organisation de l'iode et en abaissant les niveaux d'hormones thyroïdiennes. Ce dernier effet est la principale raison de l'augmentation de la concentration d'hormone sérique stimulant la thyroïde.
Alors que l'AIG est facile à traiter, l'AIT est une complication diagnostique et thérapeutique. La plupart des patients atteints d'AIT 2 (thyroïdite destructrice) sont traités avec succès avec des glucocorticostéroïdes (HA), ils peuvent ne pas avoir besoin d'annuler l'amiodarone. Le traitement de l'AIT 1 (formes mixtes / indifférenciées) est une tâche beaucoup plus difficile en raison de la résistance de la glande saturée en iode aux médicaments antithyroïdiens. Étant donné la complexité de la différenciation diagnostique entre l'AIT 1 et les formes mixtes / indifférenciées, le traitement combiné est souvent utilisé..

Mots-clés: dysfonction thyroïdienne, iode, hypothyroïdie induite par l'amiodarone, thyrotoxicose induite par l'amiodarone, thyroïdectomie, amiodarone.

Pour la citation: Demidova T.Yu., Kishkovich Yu.S., Ladygina D.O. Prise en charge des patients présentant une dysfonction thyroïdienne associée à l'amiodarone. Actualités de l'European Thyroid Association 2018. Cancer du sein. 2018; 11 (II): 101-104.

Prise en charge des patients présentant un dysfonctionnement thyroïdien associé à l'amiodarone. Actualités de l'European Thyroid Association 2018
T.Yu. Demidova, Yu.S. Kishkovich, D.O. Ladigina

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscou

Le traitement par l'amiodarone est associé au développement d'une dysfonction thyroïdienne et à des modifications des paramètres de laboratoire de ses fonctions. Il existe une hypothyroïdie induite par l'amiodarone (AIH) et une thyrotoxicose induite par l'amiodarone (AIT). Il existe également des formes mixtes / indifférenciées. Bien que l'AIH puisse se développer chez les patients avec une thyroïde normale et sans réaction auto-immune, elle se développe le plus souvent chez les patients atteints de thyroïdite auto-immune chronique latente, prévaut chez les femmes ainsi que dans les zones saturées en iode.
Tous les patients traités par l'amiodarone ont présenté des changements précoces (3 mois) des taux sériques d'hormones thyroïdiennes dans les analyses. La teneur élevée en iode de l'amiodarone augmente l'iode inorganique du plasma sanguin et l'excrétion d'iode avec l'urine. En raison de l'effet Wolff-Chaikoff, une glande thyroïde s'adapte à la surcharge en iode en supprimant l'organisation de l'iode et en réduisant les niveaux d'hormones thyroïdiennes. Ce dernier effet est la principale cause d'une augmentation de la concentration sérique d'hormones thyrotropes.
Alors que l'AIH est facile à traiter, l'AIT se présente comme la difficulté diagnostique et thérapeutique. La plupart des patients atteints d'AIT 2 (thyroïdite destructrice) sont traités avec succès avec des glucocorticostéroïdes et peuvent ne pas avoir besoin d'annuler l'amiodarone. Le traitement de l'AIT 1 (formes mixtes / indifférenciées) est une tâche beaucoup plus difficile en raison de la résistance de la glande saturée d'iode aux médicaments antithyroïdiens. Compte tenu des difficultés de différenciation diagnostique entre l'AIT 1 et les formes mixtes / indifférenciées, le traitement combiné est souvent utilisé.

Mots-clés: dysfonction thyroïdienne, iode, hypothyroïdie induite par l'amiodarone, thyrotoxicose induite par l'amiodarone, thyroïdectomie, amiodarone.
Pour la citation: Demidova T.Yu., Kishkovich Yu.S., Ladigina D.O. Prise en charge des patients présentant un dysfonctionnement thyroïdien associé à l'amiodarone. Actualités de l'European Thyroid Association 2018 // RMJ. 2018. N ° 11 (II). P. 101-104.

L'article présente l'actualité de l'European Thyroid Association en 2018. Les caractéristiques de la prise en charge des patients atteints de dysfonction thyroïdienne associée à l'amiodarone (hypothyroïdie, thyréotoxicose) sont mises en avant..

introduction

La pathogenèse des changements thyroïdiens dans le traitement de l'amiodarone et les tactiques de traitement de son dysfonctionnement

Comment l'amiodarone affecte les tests de la fonction thyroïdienne chez les patients euthyroïdiens?

La plupart des patients qui ont commencé à recevoir de l'amiodarone (généralement 200 mg / jour) souffrent d'euthyroïdie, même si de fortes doses (400 mg / jour) sont utilisées [6]. Cependant, chez tous les patients traités par l'amiodarone, des modifications précoces (3 mois) des taux sériques d'hormones thyroïdiennes ont été observées dans les analyses. La teneur élevée en iode de l'amiodarone augmente la concentration d'iode inorganique dans le plasma sanguin de 40 fois, l'excrétion d'iode dans l'urine jusqu'à 15 000 microgrammes en 24 heures. En raison de l'effet Wolf-Tchaikov, la glande thyroïde s'adapte à la surcharge en iode en supprimant l'organisation de l'iode et en abaissant les niveaux d'hormones SHCHZH. Ce dernier effet est la principale raison de l'augmentation de la concentration d'hormone sérique stimulant la thyroïde (TSH). Un traitement à court terme avec de l'amiodarone (400 mg / jour pendant 3 semaines) réduit le taux de production de thyroxine (T4) et le taux métabolique T4 [6]. L'amiodarone supprime également le transfert intracellulaire de T4 et l'activité de l'iodothyronine désiodinase de type 2 dans l'hypophyse, suivie d'une diminution de la production de triiodothyronronine intracellulaire (T3) et la liaison de l'hormone thyroïdienne à son récepteur apparenté dans l'hypophyse [7]. Cependant, ces effets hypophysaires se manifestent également dans les stades chroniques lors d'un traitement prolongé par l'amiodarone et sont très probablement moins importants pour les changements dans les niveaux de TSH que l'effet Wolf-Tchaikov. Plus tard, l'effet Wolf - Tchaikov passe [8], et la concentration sérique de T se normalise4 et TTG. Dans cette phase, les niveaux T4, T gratuit4 (svT4) et T transformé3 (PT3) augmentent alors que les taux sériques totaux de T3 et T gratuit3 (svT3) sont réduites en raison de la suppression de l'activité de l'iodidothyronine désiodinase hépatique de type 1 [9, 10].
Une augmentation de la concentration sérique de PT3 est généralement beaucoup plus importante qu'une diminution de la concentration de T3 dans le sérum [11]. Les changements ci-dessus dans le sérum T4, T3 et ven3 observé tôt pendant le traitement par l'amiodarone et a persisté pour un traitement à long terme. Après 3 mois la thérapie, un état d'équilibre a été atteint dans lequel le niveau de TSH sérique est revenu aux valeurs de base [12]. La normalisation de la TSH sérique est très probablement associée à une augmentation du taux de production de T4 et une diminution du taux métabolique [6, 13]. Modifications du taux de production T4 et les taux métaboliques suppriment le bloc T3, augmentant ainsi la T sérique3 dans la plage normale basse [13]. Avec une dose cumulée d'amiodarone, les taux sériques totaux de T4, svT4 et ven3 restent à la limite supérieure de la norme ou légèrement élevées, tandis que les taux sériques de T3 (hormone biochimiquement active) se situent dans la plage normale à la limite inférieure. Ce profil biochimique des patients recevant un traitement à l'amiodarone est considéré comme euthyroïdien..
Tous les patients atteints d'AIH devraient-ils être traités? Faut-il arrêter l'amiodarone chez ces patients?
La prévalence de l'AIH chez les patients traités par l'amiodarone peut atteindre 26% (hypothyroïdie subclinique) et 5% (hypothyroïdie manifeste) [14]. Bien que l'AIH puisse se développer chez les patients avec une glande thyroïde normale et sans réaction auto-immune, elle se développe le plus souvent chez les patients atteints de thyroïdite chronique auto-immune latente, prévaut chez les femmes, ainsi que dans les zones saturées en iode [2, 15, 16]. Cliniquement, les symptômes de l'AIH ne diffèrent pas des symptômes d'hypothyroïdie d'une autre étiologie, mais il convient de mentionner qu'une hypothyroïdie sévère peut augmenter la sensibilité des ventricules aux arythmies potentiellement mortelles [17].


AIG ne nécessite pas de retrait de l'amiodarone. Le traitement par la lévothyroxine sodique (LN) est recommandé dans tous les cas d'hypothyroïdie manifeste, alors que cela peut être évité dans les formes subcliniques, en particulier chez les personnes âgées, mais le statut thyroïdien doit souvent être évalué pour identifier une éventuelle progression de l'hypothyroïdie (Fig.1)..

Combien de types d'AIT peuvent être distingués et quels sont les critères de diagnostic?

L'AIT de type 1 est une forme d'hyperthyroïdie induite par l'iode causée par une synthèse excessive et incontrôlée des hormones thyroïdiennes d'une thyroïde fonctionnant de manière autonome en réponse à la charge d'iode, qui se développe généralement en présence de ganglions thyroïdiens initialement ou d'une maladie de Graves latente [1, 2, 18]. AIT du 2ème type -
c'est une thyroïdite destructrice qui se développe avec une glande thyroïde normale [1, 2, 18]. Une forme mixte / indifférenciée est également établie lorsque le patient présente les deux types. L'AIT de type 2 prédomine dans les régions carencées en iode [1, 2, 18], et c'est la forme d'AIT la plus courante [19]. Le diagnostic d'AIT implique généralement une augmentation des taux sériques de CBT.4 et svt3 et une diminution des taux sériques de TSH [20]. Les anticorps antithyroïdiens, ainsi que les anticorps dirigés contre la peroxydase thyroïdienne antithyroïdienne, sont généralement positifs pour l'AIT 1 et négatifs pour l'AIT 2 [1], bien que leur présence ne soit pas nécessaire pour établir un diagnostic d'AIT 1 [21].
À l'aide de l'échographie, vous pouvez évaluer rapidement le volume de la glande thyroïde, les formations nodulaires, les structures échogènes parenchymateuses et la vascularisation. En général, la plupart des données montrent que l'échographie thyroïdienne standard a une faible valeur diagnostique. L'échographie à effet Doppler est une évaluation non invasive de la vascularisation thyroïdienne en temps réel [18], est une bonne aide au diagnostic de la forme destructrice de l'AIT 2 (absence d'hypervascularisation associée à des taux élevés d'hormones thyroïdiennes (tableau 1) [22].

L'AIT est-elle toujours une urgence??

Le traitement par l'amiodarone peut-il être poursuivi dans certains cas d'AIT?

Quelle est la stratégie de traitement de l'AIT 1?

Quelle est la tactique pour AIT 2?

Quelle est la tactique pour les formes mixtes / indifférenciées d'AIT?

La différence entre AIT 1, AIT 2 et les formes mixtes / indifférenciées peut être importante pour déterminer d'autres tactiques de traitement [1, 34].
Les AIT mixtes / indifférenciés (même s'ils ne sont pas entièrement caractérisés) se retrouvent dans la pratique clinique et sont dus à la fois aux mécanismes pathogénétiques de l'AIT 1 (hyperthyroïdie induite par l'iode) et de l'AIT 2 (thyroïdite destructrice) [1, 34]. Il est très peu probable que les patients atteints d'AIT et de thyroïde morphologiquement normale, manquant de vascularisation, d'anticorps négatifs à l'anti-TSH aient des formes mixtes / indifférenciées d'AIT. Chez ces patients, sur la base d'un examen physique, des mesures de la sensibilité des anticorps aux récepteurs anti-TSH permettent le diagnostic de l'AIT 2 et le traitement de l'hépatite B [35]. La distinction entre AIT 1 et formes mixtes / indifférenciées d'AIT est plus difficile à faire, il s'agit généralement d'un diagnostic d'exclusion (en présence de goitre nodulaire). L'approche thérapeutique dans cette situation n'est pas claire. Si un diagnostic précis ne peut être établi, 2 approches possibles peuvent être suggérées. Tout d'abord, ils commencent par un traitement avec des thionamides (± perchlorate de sodium), comme avec AIT 1, en l'absence d'amélioration biochimique dans un laps de temps relativement court (justifié 4 à 6 semaines), ajoutez HA avec l'hypothèse qu'un composant destructeur a lieu dans la pathologie existante. Une méthode alternative est représentée par le traitement combiné (thionamides et HA) dès le début [36]. La thyroïdectomie est justifiée en cas de faible réponse à la polythérapie (Fig.2).

L'amiodarone peut-elle être reprise (si nécessaire) chez les patients ayant déjà subi un AIT?

Conclusion

Uniquement pour les utilisateurs enregistrés

Thyroïdopathies induites par l'amiodarone

Les thyroïdopathies induites par l'amiodarone (AmIT, AIT) sont un groupe de pathologies thyroïdiennes causées par l'utilisation prolongée du médicament anti-arythmique amiodarone. L'évolution est souvent asymptomatique, des signes parfois faibles et modérés d'hyperthyroïdie (irritabilité, sensation de chaleur, tachycardie, tremblements) ou d'hypothyroïdie (frissons, faiblesse, somnolence, fatigue) se développent. Le diagnostic comprend des tests sanguins pour la thyroxine, la triiodothyronine et l'hormone stimulant la thyroïde, la scintigraphie et l'échographie avec dopplerographie de la glande thyroïde. Avec l'hypothyroïdie, un traitement hormonal substitutif est prescrit, avec une thyréotoxicose - thyréostatiques ou glucocorticoïdes.

ICD-10

informations générales

L'amiodarone fait référence aux médicaments antiarythmiques, est largement utilisée dans la pratique cardiologique dans le traitement des arythmies sévères, des extrasystoles auriculaires et ventriculaires, du syndrome WPW, des arythmies coronariennes et de l'insuffisance cardiaque. Parmi les effets secondaires du médicament, on note l'hyper- et l'hypothyroïdie ou les thyopathies induites par l'amiodarone. Les noms synonymes des troubles de ce groupe sont la thyroïdite induite par l'amiodarone, la thyroïdopathie induite par la cordarone. La prévalence de la pathologie chez les patients prenant le médicament est d'environ 30%. L'hyperthyroïdie est plus souvent enregistrée dans les régions à carence en iode, où sa fréquence atteint 12%. L'épidémiologie de l'hypothyroïdie est plus élevée dans les zones à apport modéré en iode, variant de 6 à 13%.

Causes de l'AIT

L'amiodarone est à 39% d'iode, est un dérivé du benzofurane, dont la structure moléculaire est similaire à l'hormone thyroxine. Pendant le traitement avec ce médicament, le corps reçoit de 7 à 21 g d'iode par jour avec un besoin physiologique moyen de 200 mcg / jour. L'administration à long terme d'amiodarone contribue à la perturbation de l'échange des hormones thyroïdiennes et de la thyrotropine, qui se manifeste par une hypo- ou hyperthyroïdie. Une caractéristique de ce médicament est sa capacité à s'accumuler dans le foie et le tissu adipeux. La demi-vie du corps est en moyenne de 53 à 55 jours, de sorte que les thyroïdopathies induites par l'amiodarone peuvent se développer 1 à 2 mois après la fin du traitement. À risque sont les femmes de 35 à 40 ans, les personnes âgées ainsi que les personnes souffrant de dysfonctionnements thyroïdiens.

Pathogénèse

Sous l'action de l'amiodarone, le métabolisme des hormones iodées change, leur régulation du niveau par l'hypophyse par la TSH. Le médicament perturbe la conversion de la thyroxine en triiodothyronine dans les thyrotropocytes en inhibant l'enzyme déiodinase-II. L'enzyme désodorise l'anneau interne de la thyroxine, assure sa conversion en triiodothyronine, régule le niveau de la fraction métaboliquement inerte de T3 et maintient la concentration de cette hormone dans le tissu nerveux. L'amiodarone réduit la sensibilité de l'hypophyse aux effets des hormones contenant de l'iode. Pour cette raison, chez la plupart des patients, au début du traitement, une légère augmentation de la thyrotropine est détectée avec une quantité normale de thyroxine et de triiodothyronine - hyperthyrotropinémie euthyroïdienne.

Compte tenu de la pathogenèse, trois types de pathologies thyroïdiennes induites par l'amiodarone sont distingués. Avec la thyrotoxicose de type I induite par l'amiodarone, les changements hormonaux sont associés à une consommation excessive d'iode. La maladie survient souvent dans le contexte d'une prédisposition au goitre multinodulaire et à l'autonomie fonctionnelle de la glande thyroïde. La thyroïdopathie induite par la cordarone de type II est plus courante, en raison de l'effet toxique du médicament sur les thyréocytes. Une forme spécifique de thyroïdite avec thyrotoxicose destructrice se développe. La troisième option pour la thyroïdopathie est l'hypothyroïdie. Il est diagnostiqué chez des individus dans le sang desquels des anticorps dirigés contre la peroxydase thyroïdienne sont présents.Par conséquent, en tant que mécanisme pathogénétique, la provocation de la thyroïdite auto-immune par un excès d'iode est supposée.

Les symptômes de l'AIT

Il existe trois options pour le tableau clinique des pathologies thyroïdiennes provoquées par la prise d'amiodarone. Avec l'hypothyroïdie induite, les symptômes prononcés sont absents. La plupart des patients ne remarquent aucun changement dans leur état de santé. Certains signalent l'apparition d'une somnolence et d'une faiblesse diurnes, une augmentation rapide de la fatigue lors de l'exécution de travaux habituels et la survenue périodique de frissons. Objectivement, une diminution de la température corporelle, une hypotension artérielle, un ralentissement du pouls, un gonflement, des irrégularités menstruelles.

L'AmIT de type 1 se manifeste par une image d'hyperthyroïdie développée. Les patients deviennent irritables, agités, anxieux, ont du mal à se concentrer et à se souvenir des informations, et ont l'air inconscients, distraits. Des tremblements se développent, des bouffées de chaleur apparaissent dans le corps, la transpiration et la soif s'intensifient. Les patients endurent la chaleur et la congestion, perdent du poids, dorment mal la nuit. L'AmIT de type 2 a souvent effacé les symptômes, car l'utilisation de l'amiodarone élimine les signes de dysfonctionnement cardiovasculaire caractéristiques de la thyrotoxicose. Souvent, le tableau clinique n'est représenté que par une faiblesse musculaire et une perte de poids..

Complications

Les conséquences du traitement par l'amiodarone sont généralement réversibles, après le retrait du médicament, la fonctionnalité de la glande thyroïde revient à la normale. Des complications persistantes sont causées par l'influence d'un excès d'hormones T3 et T4 sur le cœur: l'évolution des arythmies existantes s'aggrave, les crises d'angine de poitrine deviennent plus fréquentes, l'insuffisance cardiaque apparaît et s'aggrave. La thyréotoxicose entraîne une hypersensibilité des cellules musculaires du cœur aux effets de l'adrénaline, de la noradrénaline, de la dopamine, ce qui augmente le risque d'arythmies ventriculaires. Les hormones contenant de l'iode ont un effet direct sur les cardiomyocytes, modifiant leurs propriétés électrophysiologiques et provoquant une fibrillation auriculaire. Avec un cours prolongé d'AmIT du premier type, le développement d'une cardiomyopathie dilatée est possible.

Diagnostique

Si une thyopathie est suspectée, les patients prenant de l'amiodarone sont référés pour une consultation avec un endocrinologue. Au stade initial de l'examen, le spécialiste analyse l'anamnèse, précise la durée du médicament antiarythmique, sa posologie et la présence de pathologies thyroïdiennes. Les plaintes des patients sont absentes ou correspondent à l'image d'hypo- ou d'hyperthyroïdie. Les méthodes suivantes sont utilisées pour confirmer le diagnostic et la différenciation de divers types de thyroïdopathies:

  • Thyroscintigraphie. Une étude des radioisotopes d'iode (scintigraphie thyroïdienne) est prescrite aux patients atteints de thyréotoxicose. AIT-1 a une absorption normale ou améliorée du médicament, tandis que AIT-2 montre une accumulation réduite d'iode dans le tissu glandulaire.
  • Sonographie. Selon les résultats de l'échographie de la glande thyroïde et de la dopplerographie pour la thyroïdopathie de type 1, des signes de goitre multinodulaire ou de lésions auto-immunes de la glande avec un flux sanguin normal ou accru sont diagnostiqués. Chez les patients atteints de thyroïdopathie de type 2, le débit sanguin est souvent réduit ou non détecté..
  • Test sanguin (hormones et anticorps). Dans l'hypothyroïdie, les valeurs de T4 sont nettement réduites et le titre d'AT-TPO est augmenté. AmIT 1 est diagnostiqué par un niveau élevé de T3, T4, TSH avec un tableau clinique étendu. Une caractéristique d'AmIT-2 est une augmentation significative du niveau de T4 (à partir de 60 pmol / l), une augmentation modérée de T3 libre en combinaison avec des symptômes légers ou dans le contexte d'un cours asymptomatique.

Traitement AIT

Les tactiques de prise en charge des patients sont déterminées conjointement par un cardiologue et un endocrinologue. La direction étiotrope du traitement est l'abolition de l'amiodarone, mais dans de nombreux cas, cela est impossible, car l'arrêt du médicament provoque une arythmie ventriculaire, est associé à un risque de développer des conditions mortelles. Le but de la thérapie est de normaliser le niveau d'hormones T4 et T3. Le choix des méthodes dépend de la forme de la maladie:

  • Hypothyroid AmIT. L'hypothyroïdie manifeste est corrigée par l'hormonothérapie substitutive. Les patients se voient prescrire des préparations de thyroxine. La durée du traitement varie en fonction des capacités compensatoires de la glande, de la sévérité de la composante auto-immune, de la possibilité d'annulation de l'amiodarone.
  • AmITI. Les thyréostatiques sont en cours de traitement. En raison de l'apport excessif d'iode, de grandes doses de médicaments sont indiquées pour supprimer la production d'hormones..
  • AmITII. Dans les processus destructeurs de la glande thyroïde, des glucocorticostéroïdes, par exemple la prednisolone, sont utilisés. Durée du cours - jusqu'à 3 mois.
  • Amit mixte. Avec la combinaison de deux formes de thyrotoxicose, une évolution sévère de la maladie est observée, nécessitant l'utilisation simultanée de thyréostatiques et de glucocorticoïdes. En cours de traitement, le type de thyroïdopathie dominant est établi, l'un des médicaments est annulé.

Si le traitement conservateur de la thyrotoxicose provoquée par l'amiodarone est inefficace, des mesures radicales sont nécessaires pour supprimer la fonction hormonale de la glande thyroïde. Une thyroïdectomie totale (ablation chirurgicale de la glande) est réalisée. Les patients atteints d'anomalies cardiaques graves, qui sont une contre-indication à la chirurgie, se voient prescrire un traitement par l'iode radioactif, qui provoque la mort des cellules thyroïdiennes.

Prévision et prévention

L'évolution de la thyroïdite induite par l'amiodarone dans la plupart des cas est favorable, surtout s'il existe un risque de retrait du médicament antiarythmique. L'hypothyroïdie est compensée avec succès par l'hormonothérapie, la thyréotoxicose - par les thyréostatiques, les glucocorticoïdes. Pour prévenir cette condition, les patients prenant de la cordarone devraient subir un test sanguin une fois tous les six mois pour déterminer le niveau d'hormone stimulant la thyroïde, la thyroxine et la triiodothyronine. Les résultats des tests de laboratoire permettent à l'endocrinologue d'évaluer le fonctionnement de la glande thyroïde, de calculer le risque de développement thyroïdien.

Hypothyroïdie causée par des médicaments et d'autres substances exogènes (E03.2)

Version: Guide des maladies MedElement

informations générales

Brève description

Hypothyroïdie induite par l'amiodarone - une diminution de la fonction thyroïdienne (hypothyroïdie) avec l'amiodarone.

L'amiodarone est un anti-arythmique benzofuranne liposoluble qui a un effet complexe sur la glande thyroïde (glande thyroïde), y compris le métabolisme hormonal. L'amiodarone a une teneur en iode assez élevée et peut aggraver le dysfonctionnement thyroïdien dans le contexte de sa pathologie déjà existante, et également provoquer le développement d'une thyroïdite destructrice.
chez les patients avec une glande thyroïde normale.
Le taux d'incidence global d'hyper- et d'hypothyroïdie chez les patients recevant de l'amiodarone est de 14 à 18%. Compte tenu de la demi-vie particulièrement longue du médicament, ces problèmes peuvent survenir plusieurs mois après l'arrêt du traitement par l'amiodarone.

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Classification

Étiologie et pathogenèse


Étiologie

L'amiodarone contient une grande quantité d'iode (39% du poids); un comprimé (200 mg) du médicament contient 74 mg d'iode, au cours du métabolisme dont environ 7 mg d'iode sont libérés par jour. Lors de la prise d'amiodarone, 7 à 21 g d'iode pénètrent dans le corps quotidiennement (le besoin physiologique en iode est d'environ 200 mcg).
L'amiodarone s'accumule en grande quantité dans le tissu adipeux et le foie. La demi-vie d'élimination du médicament est en moyenne de 53 jours ou plus, et donc des thyroïdopathies induites par l'amiodarone peuvent survenir longtemps après l'arrêt du médicament..
Pour le traitement des arythmies ventriculaires potentiellement mortelles, l'amiodarone a été approuvée en 1985. L'amiodarone est également efficace dans le traitement de la tachycardie supraventriculaire paroxystique, de la fibrillation auriculaire et du flutter. L'utilisation du médicament réduit le risque de mortalité cardiovasculaire et augmente la survie des patients souffrant d'insuffisance cardiaque.


Pathogénèse

L'amiodarone interfère avec le métabolisme et la régulation des hormones thyroïdiennes à tous les niveaux. En inhibant la désiodinase de type 2, il perturbe la conversion de T4 et T3 dans les thyrotropocytes hypophysaires, entraînant une diminution de la sensibilité de l'hypophyse aux hormones thyroïdiennes. Chez de nombreux patients recevant de l'amiodarone, en particulier au début du traitement, une certaine augmentation du taux de TSH est déterminée avec un niveau normal d'hormones thyroïdiennes (hyperthyrotropinémie euthyroïdienne).

Les effets de l'amiodarone sur la glande thyroïde:
- bloque l'organisation de l'iode et perturbe la synthèse des hormones thyroïdiennes dans la glande thyroïde;
- peut conduire au développement d'une thyréotoxicose à la suite d'une thyroïdite spécifique ou au développement d'une maladie "iodine-bazedovoy";
- ralentit le jeu T4, supprime la désiodation en 5 'de T4 et inverser T3;
- stimule la sécrétion de TSH.

Épidémiologie

Facteurs et groupes à risque

Image clinique

Symptômes, bien sûr

La version subclinique de l'hypothyroïdie peut être asymptomatique, mais il peut y avoir des signes de carence thyroïdienne légère (changements dans la sphère émotionnelle, troubles de la mémoire, dépression) en combinaison avec une altération du métabolisme lipidique (augmentation du LDL, cholestérol total / HDL, LDL / HDL et HDL inférieur).

La dépression dans l'hypothyroïdie induite par l'amiodarone est caractérisée par un sentiment de panique et un effet réduit du traitement antidépresseur. On pense que l'hypothyroïdie subclinique n'est pas la cause du développement de la dépression, mais elle peut abaisser le seuil de développement d'états dépressifs et rendre difficile la correction de ces troubles.


Les plaintes des patients, en règle générale, ne sont associées à l'hypothyroïdie qu'après la détection de changements hormonaux, mais chez 25 à 50% des patients, elles peuvent être détectées avec un interrogatoire ciblé..

Diagnostique

Chez les patients recevant de l'amiodarone, une évaluation de la fonction thyroïdienne doit être effectuée tous les 6 mois. Dans ce processus, ces changements ou d'autres sont le plus souvent détectés.

Les thyroïdopathies induites par l'amiodarone peuvent également se développer un an après l'arrêt du médicament, ce qui nécessite une étude approfondie de l'anamnèse. Une attention particulière à cet égard doit être accordée aux patients âgés souffrant d'arythmies cardiaques..

Le diagnostic de l'hypothyroïdie est basé sur la détermination de niveaux réduits de T libre4 et des niveaux élevés de TSH ou une augmentation isolée de la TSH dans l'hypothyroïdie subclinique. Niveau T3 n'est pas un indicateur fiable, car chez les patients euthyroïdiens prenant de l'amiodarone, il peut être faible et avec hypothyroïdie - dans les limites normales.

Diagnostic de laboratoire

Diagnostic différentiel

Traitement


L'hypothyroïdie associée à l'amiodarone peut être éliminée de deux manières:

2. Sélection d'un traitement hormonal substitutif thyroïdien avec administration continue du médicament.

Dans la pratique, dans la grande majorité des cas, l'abolition de l'amiodarone n'est pas possible, car le médicament est utilisé pour des raisons de santé, en particulier pour le traitement des tachyarythmies ventriculaires sévères. Dans de tels cas, le traitement par l'amiodarone est généralement poursuivi et la L-thyroxine est prescrite aux patients pour abaisser les taux de TSH dans la plage normale supérieure..
Il est recommandé de commencer un traitement hormonal substitutif thyroïdien avec des doses minimales de 12,5 à 25 mcg par jour avec une augmentation progressive de 4 à 6 semaines pour passer sous le contrôle de la TSH, de l'ECG ou de l'ECG par Holter, tout en évitant la décompensation de la pathologie cardiaque ou le développement d'une arythmie..

Le niveau de TSH est le paramètre principal lors du suivi de la thérapie de remplacement. Le patient doit rester sous observation afin d'évaluer la dynamique de la maladie pendant le traitement pendant les 6 premières semaines, puis tous les 3 mois. En l'absence de changements dans les paramètres de laboratoire du spectre lipidique et des symptômes cliniques, le médicament est annulé.


Une indication pour la nomination d'un traitement par L-thyroxine aux patients présentant une pathologie cardiaque concomitante et une hypothyroïdie subclinique est un niveau de TSH supérieur à 10 mU / l - pour prévenir le développement d'une hypothyroïdie clinique et d'une dyslipidémie.


L'indication de la nomination d'un traitement par L-thyroxine aux patients présentant une pathologie cardiaque concomitante et une hypothyroïdie subclinique avec un taux de TSH inférieur à 10 mU / L est la présence de dyslipidémie.

Algorithme pour le traitement de l'hypothyroïdie associée à l'amiodarone

Prévoir

Hospitalisation

La prévention


Tous les patients qui prévoient de prescrire de l'amiodarone doivent effectuer une étude de l'état fonctionnel de la glande thyroïde et de sa structure. Cela permet non seulement de détecter la présence d'une pathologie thyroïdienne, mais aussi de prédire le développement possible d'une thyréotoxicose ou d'une hypothyroïdie après le début du traitement.


Le plan d'examen thyroïdien avant de prescrire le médicament comprend:


La présence d'anticorps anti-TPO augmente le risque de développer une hypothyroïdie associée à l'amiodarone chez les patients atteints de thyroïdite auto-immune, en particulier pendant la première année de traitement.


Re-détermination du sérum St. T4, La TSH peut être réalisée 3 mois après le début du traitement, puis tous les 6 mois. Avec des indicateurs normaux, la surveillance est effectuée à un niveau de TSH de 1 à 2 fois par an, en particulier chez les patients atteints de glande thyroïde altérée.

S'il y a une pathologie thyroïdienne avant le traitement ou son développement pendant la prise du médicament, le traitement est effectué selon les recommandations ci-dessus.


Surveillance de la fonction thyroïdienne